La genética ayuda a estratificar a los pacientes en riesgo de eventos coronarios y permite identificar quiénes podrían beneficiarse más con el tratamiento con estatinas

Por Dr. Pablo Corral | Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular

Genetic risk, coronary heart disease events, and the clinical benefit of statin therapy: an analysis of primary and secondary prevention trials. Mega JL et al.
The Lancet. 2015 March 3. Doi: 10.1016/S0140-6736(14)61730-X

Resumen

Diferentes variantes genéticas se asocian con el riesgo de enfermedad coronaria. Una combinación de estas variantes podría determinar más precisamente el riesgo de eventos coronarios, identificando aquellos individuos que potencialmente podrían obtener mayor beneficio clínico con el tratamiento farmacológico, específicamente con estatinas.

En el trabajo que presentamos se analizaron 48.421 individuos y 3.477 eventos, en base a un estudio de cohorte de base comunitaria (el Malmö Diet and Cancer Study) y cuatro estudios con estatinas, dos de prevención primaria (JUPITER y ASCOT) y dos de prevención secundaria (CARE y PROVE IT-TIMI 22). Se analizó la asociación de una puntuación de «riesgo genético” basada en 27 variantes genéticas relacionadas a enfermedad coronaria recurrente con las reducciones de riesgo relativo y absoluto de eventos coronarios con el tratamiento con estatinas, estratificada por riesgo genético.

Cuando los individuos se dividieron en categorías de riesgo genético bajo, intermedio y alto, se demostró un gradiente significativo en el riesgo de enfermedad coronaria recurrente. En análisis multivariado, en comparación con la categoría de riesgo genético bajo, el HR de eventos coronarios para la categoría de riesgo genético intermedio fue de 1,34 (IC95%: 1,22-1,47, p <0,0001), y para la categoría de riesgo genético alto fue 1,72 (1,55-1,92, p <0,0001). En función del beneficio del tratamiento con estatinas en los cuatro ensayos, se observó un gradiente significativo (p = 0,02) de aumento en las reducciones del riesgo relativo entre la baja (13%), intermedia (29%) y alta (48%) categorías de riesgo genético. Del mismo modo, se observó mayor reducción absoluta del riesgo en aquellos individuos en categorías de riesgo genético más altas (p=0,01), con aproximadamente una reducción de tres veces en el número necesario a tratar para prevenir un evento de enfermedad coronaria, en los ensayos de prevención primaria cuando el riesgo genético es mayor. Resumiendo, en los ensayos de prevención primaria, el número necesario a tratar para prevenir un evento en 10 años fue de 66 en personas con riesgo genético bajo, 42 con riesgo genético intermedio y 25 con alto riesgo genético en el JUPITER, y 57, 47 y 20, respectivamente, en el ASCOT. Interpretación: Una puntuación de riesgo genético identifica a los individuos con mayor riesgo de eventos de enfermedad coronaria recurrentes. Las personas con la mayor carga de riesgo genético obtienen el mayor beneficio clínico del tratamiento con estatinas.

Comentario

Entre un 30% y un 60% de la variación en el riesgo a desarrollar una enfermedad cardíaca se debe a factores genéticos. Cerca de 30 variantes genéticas implicadas se han identificado. La implicancia de la utilización de estas variantes genéticas en la estratificación del riesgo coronario, así como el beneficio clínico del uso de estatinas según un “riesgo genético” nunca antes había sido evaluada.

En este estudio, cuando se evaluó el rol de las estatinas en la reducción del riesgo, se observó que el mayor beneficio se producía en aquellos individuos considerados genéticamente con un “riesgo alto”. El número necesario a tratar (NNT) fue disminuyendo desde 66 pacientes en el grupo de bajo riesgo, a sólo 25 pacientes en el grupo de alto riesgo.

Estos hallazgos presentan importantes implicancias, principalmente debido al debate originado desde el año 2013, luego de la publicación de las nuevas Guías de Prevención de Riesgo Aterosclerótico por parte de la AHA y del ACC.

Ante los nuevos hallazgos, sumados al avance de la medicina genética y frente al desafío de la “medicina personalizada y de precisión”, claramente el estudio permite conocer y plantear alternativas futuras en la identificación del riesgo cardiovascular y los potenciales beneficiarios del tratamiento con estatinas. Debe aclararse que la disponibilidad de esta forma de estratificación genética no está aún disponible en la práctica clínica.