La medición de presión arterial en consultorio subestima la presión arterial ambulatoria

Por los Dres. Rodolfo Daniel La Greca (vocal) y Sebastián Eduardo Obregón (director) del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial «Dr Eduardo Braun Menéndez»

Clinic Blood Pressure Underestimates Ambulatory Blood Pressure in an Untreated Employer-Based US Population. Results From the Masked Hypertension Study.
Schwartz JE, Burg MM, Shimbo D et al.
Circulation. 2016;134:1794–1807

El estudio multicéntrico de Hipertensión Enmascarada u Oculta (HTO), dirigido por la Universidad Stony Brook y la Universidad de Columbia, fue realizado entre los años 2005 y 2012.

Los autores, con una población final de 888 empleados de estas 2 universidades, realizaron un estudio con la premisa de que el Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) es superior a la presión arterial de consultorio (PC) como un predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular, aun cuando la percepción habitual es la de que el MAPA suele presentar valores menores de presión arterial que la PC. Los individuos (edad media de 45 ±10, 4 años, 59% mujeres, 12% hispanos), tenían una PC de ingreso <160/105 mm Hg, y no tomaban medicación antihipertensiva. El diseño requería 3 evaluaciones separadas de la PC, y un MAPA para el estudio de hipertensión enmascarada, además de puntos secundarios relacionados al daño de órganos blanco (hipertrofia ventricular, albuminuria). Se estudiaron las distribuciones de PC, la presión arterial en período diurno (aMAPA),la diferencia PC-aMAPA, y se corrigieron entre otros confundidores por edad y por el índice de masa corporal (IMC). El promedio de aMAPA sistólica/diastólica fue 123/77,4 mm Hg, significativamente mayor que el promedio de los 9 registros de la PC en las 3 visitas (116/75,4mm Hg). La aMAPA superó la PC en mas de 10 mm Hg con mucho más frecuencia que la que la PC excedió a la del aMAPA. El cociente aMAPA/PAC fue más pronunciado en adultos jóvenes y en aquellos con IMC normal. Mientras que el 5,3% de los participantes eran hipertensos por PC, el 19,2% resultaron hipertensos por el promedio>135/85 mm Hg en el aMAPA. El 15,7% de los pacientes con PC normal, tenían HTO.

Una de las conclusiones a la que llegaron los autores fue que al menos en pacientes sanos (trabajadores jóvenes con seguro de salud),y contrariamente a una creencia generalizada que incluso se expresa en muchas Guías de manejo de la HTA, que el promedio de valores de presión arterial en el aMAPA no es menor al de la PC, y que por el contrario, una gran proporción de pacientes aparentemente sanos tiene HTO. Este hecho podría orientar a los médicos de atención primaria en cuanto a que la indicación de un MAPA sería de utilidad para diagnosticar o descartar la hipertensión enmascarada u oculta, sobre todo en pacientes que inicialmente tendrían, según las creencias previas, una probabilidad baja de desarrollar HTA establecida, como son los pacientes jóvenes, delgados, y con cifras de PC en estadio normal-normal alto (acorde a categorías de PA en el ultimo consenso SAC sobre manejo de la HTA, publicado en la RAC en 2013). De hecho, en esta publicación que comentamos, más del 50% de las personas con PC sistólica130-139 mm Hg y PC diastólica 85-89 mm Hg tenían HTA diagnosticada por MAPA.

Existe suficiente evidencia científica que demuestra que los pacientes con HTO presentan mayor riesgo de eventos cardiovasculares, cuando son comparados con los pacientes normotensos, siendo su riesgo cardiovascular similar al de los pacientes hipertensos. El análisis del registro IDACO (International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes Population), realizado en pacientes con hipertensión sistólica aislada de 11 países con 7.295 participantes, mostró que la incidencia de eventos fue mayor en HTO e hipertensión sostenida en comparación con los normotensos, y el riesgo cardiovascular fue similar entre HTO e hipertensos sostenidos, tratados y no tratados (Franklin SS, et al. Hypertension 2012;59(3):564-71).

Se debe sospechar HTO en pacientes que presentan valores normales-altos de PA en el consultorio, si refieren valores elevados de PA en los controles domiciliarios, y sin duda en los que se halla daño de órganos blanco en los estudios complementarios. En el Consenso de la SAC antes nombrado se recomienda la realización de un MAPA o una Medición Domiciliaria de Presión Arterial (MDPA) para demostrar su presencia, y definir un diagnóstico temprano y adecuado. Esta estrategia permitirá detectar a una población que, al no estar diagnosticada ni tratada, presenta un incremento del riesgo cardio y cerebro-vascular.

Por lo señalado anteriormente, la HTO no debe considerarse un fenómeno inocente, sino una entidad clínica que requiere un diagnóstico y un seguimiento adecuados, siendo el MAPA una herramienta útil para su detección en los pacientes en los que se sospecha esta entidad.

Puntos destacados:

Entre el 15 y 20 % de población joven en prevención primaria, sin tratamientos y con presión arterial en consultorio normal (promedio de PA de 9 registros en 3 visitas separadas), presenta una presurometría de 24 hs con registros diurnos compatibles con diagnóstico de Hipertensión Arterial (HTA oculta).

Una de cada dos personas jóvenes y delgadas (50-60%), que presentan presión arterial normal alta en la consulta, presenta HTA oculta.

La obesidad determina un cambio del fenotipo de comportamiento de la presión diastólica respecto de la relación entre la presión ambulatoria y la de consultorio.

El porcentaje de observación de HTA oculta es de menos de dos dígitos (5%) sólo en aquellas personas con presión arterial en la visita <120/80 mm Hg.

En la población estudiada, la proporción de pacientes con HTA de bata blanca fue insignificante (1%).

Desde el Consejo Argentino de Hipertensión Arterial recomendamos, si se cuenta con los recursos necesarios, utilizar las herramientas como el MAPA y el MDPA para detectar a aquellos pacientes con mayor riesgo cardiovascular, los cuales pueden pasar inadvertidos en las consultas habituales. De todos modos, como se comenta en este artículo, la repetición de las mediciones en visitas separadas, mejora el rédito diagnóstico y pronóstico de los pacientes con presión arterial elevada, aun sin diagnóstico de HTA establecida.