La trombectomía de rutina no se justifica en la angioplastia primaria. Estudio TOTAL

Por el Dr. Jorge Mario Pacheco Mora | Consejo de Emergencias Cardiovasculares Dr. Rafael Bullrich

Randomized Trial of Primary PCI with or without Routine Manual Thrombectomy: TOTAL trial
Jolly et al.
N Engl J Med 2015; 372:1389-1398 – DOI: 10.1056/NEJMoa1415098

El compromiso de la microcirculación en el curso de un infarto de miocardio o de la angioplastia coronaria (ATC) influye en su morbimortalidad. El Estudio TOTAL se planteó demostrar que la protección de la microcirculación mediante trombectomía de rutina previa a la angioplastia reduce la morbimortalidad del infarto. Un metaanálisis sugería que habría un discreto pero representativo beneficio clínico del procedimiento.

Fue un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado en el que participaron 87 hospitales de 20 países entre ellos Brasil. Comparó la trombectomía de rutina por aspiración manual con catéter “Export” de Medtronic pre-ATC, vs ATC sin trombectomía. Pese a ser un estudio abierto, hubo adjudicación ciega de los resultados.

Se incluyeron pacientes cursando síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST de más de 30 minutos pero menos de 12 horas de evolución. Se excluyeron pacientes menores de 18 años, con cirugía de by-pass coronario previa o que hubieran recibido fibrinolíticos en el caso índice.

Los puntos finales primarios fueron: muerte de origen cardiovascular, recurrencia de infarto de miocardio, shock cardiogénico, desarrollo de clase funcional IV de la NYHA y eventos combinados. Los secundarios fueron: probable trombosis del stent, trombosis definitiva del stent, requerimiento de reperfusión de la arteria tratada y sangrado mayor. Como punto final de seguridad se consideró el sangrado mayor, el ataque isquémico transitorio (AIT) y el ACV dentro de los 180 días.

Se reclutaron 10.732 pacientes entre agosto de 2010 y julio de 2014. De estos, 10.063 (93,8%) fueron sometidos a ATC primaria: 5.033 en grupo trombectomía + ATC y 5.030 en grupo ATC sola. Las características basales fueron iguales entre ambos grupos. El tiempo de seguimiento fue de 180 días.

Resultados (rama intervención vs control): Resolución completa del ST: 73% vs 69.8% (P<0.001); flujo TIMI 3: 93,1% en los dos grupos (P = 0.28); No-reflow: 2.4% vs 2,8% (P = 0.28)Embolia coronaria distal: 1.6% vs 3.0%(P<0.001). No hubo diferencias significativas entre las ramas de eventos como disección del vaso tratado, disección de TCI o embolia del TCI así como en los puntos finales primarios y secundarios a 30 y 180 días. La tasa de ACV/ataque isquémico transitorio dentro de 30 días fue de 0.7% vs 0.3% (p= 0.02) y a 180 días de 1.0% vs 0.5% ( p= 0.002). No hubo diferencias significativas entre los subgrupos de análisis: carga trombótica <3 y >/=3, <4 y >/=4; inicio de los síntomas antes de las 6 horas o entre las 6 y 12 horas; Flujo TIMI inicial de 0 a 1 y de 2 a 3; Localización de la angioplastia: tercio proximal, medio o distal; Región miocárdica comprometida: anterior vs no anterior y la Edad <65 o >65 años, en los puntos finales primarios y secundarios.

El presente estudio tuvo mejor diseño y tamaño de población que el TASTE trial, INFUSE-AMI trial y TAPAS study. Aunque hubo diferencia significativa en cuanto a la resolución del ST entre las dos ramas y la tasa de embolia distal, esto no tuvo relevancia clínica. Se cree que el daño a la microcirculación se inicia antes de la angioplastia y no solo durante la misma.

En este estudio hubo importante entrecruzamiento: 230 pacientes (4,6%) de la rama intervención a los cuales se les realizó solo ATC, y 69 pacientes (1,4%) de la rama control que requirieron Trombectomía pre-ATC. A su vez, 355 pacientes (7,1%) del grupo ATC sola requirieron trombectomía de rescate. El manuscrito no presenta el análisis estadístico de esta premisa que podría revelar un beneficio discreto a favor de la trombectomía. Se reporta que hay reducción de eventos solo si se usa la trombectomía como rescate y en casos con alta carga trombóticas.

Un 10% de los pacientes de la rama control tenían poca o ninguna carga trombótica, al igual que 9% de los pacientes de la rama intervención, esto sugiere el uso innecesario de la trombectomía pre-ATC.

Hubo mayor frecuencia de ACV si se empleaba tromboaspiración de rutina. La mayoría de estos ocurrieron dentro de las primeras 24 horas hasta el fin de la internación. Esto supone en teoría una causa atero, trombo o aero-embólica relacionada con la técnica. Si se tiene en cuenta el riesgo absoluto, este pierde relevancia y no varía mucho si se compara su incidencia con la de la población general o la población con enfermedad coronaria. Sería oportuno compararlos antes de concluir en este aspecto.

En conclusión, la tromboaspiración pre-ATC podría tener beneficio clínico solo en pacientes con alta carga trombótica o de rescate posterior a la predilatación con balón sin sacrificar puntos finales de seguridad.