Lesiones cerebrovasculares isquémicas posterior a una angioplastia carótida, ¿incrementa el riesgo cerebrovascular a largo plazo?

Ischemic Brain Lesions After Carotid Artery Stenting Increase Future Cerebrovascular Risk
Henrik Gensicke, H. Bart van der Worp, Paul J. Nederkoorn, Sumaira Macdonald, Peter A. Gaines, Aad van der Lugt, Willem P.Th.M. Mali, Philippe A. Lyrer, Nils Peters, Roland L. Featherstone, Gert J. de Borst, Stefan T. Engelter, Martin M. Brown, Leo H. Bonati.
J Am Coll Cardiol 2015; 65: 521-9

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes

Posterior a la realización de una angioplastia carotidea (AC) se observan frecuentemente lesiones cerebrales en resonancias magnéticas con difusión (RMND), pero su relevancia clínica sigue siendo poco clara.

Objetivos

El objetivo de este estudio es investigar si las lesiones isquémicas cerebrales periprocedimiento observadas en la RMND posterior a una AC o endarterectomía carotidea (EC) se asocian con un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares recurrentes.

Métodos

Se analizaron 231 pacientes con estenosis carotídea sintomática fueron aleatorizados para someterse a AC (n 1/4 124) o EC (n 1/4 107). Estos pacientes participaron del subestudio de Resonancia Magnética del ICSS (International Carotid Stenting Study).

Se les realizó a los pacientes una RMND entre 1 a 7 días previos al procedimiento y entre el primer y tercer día post-procedimiento. Los pacientes presentaban un promedio de edad de 70 años, TBQ (70%), DBT (18%), HTA (70%) y DLP (64%).

El end-point primario fue un accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio en cualquier territorio posterior al procedimiento y al final del seguimiento.

Se analizo el tiempo a la aparición del end-point primario en los pacientes con RMND positiva y en los que no presentaban alteraciones tanto en el grupo AC y EC.

Resultados

El tiempo medio de seguimiento fue de 4,1 años (rango intercuartilo: 3,0 a 5,2). En el grupo de AC, el accidente cerebrovascular recurrente o un ataque isquémico transitorio se produjeron con mayor frecuencia entre los pacientes con RMND + (12 de 62) que en los pacientes con RMND – (6 de 62), con una incidencia acumulada a 5 años del 22,8% (error estándar [ES]: 7,1%) y 8,8% (ES: 3,8%), respectivamente. (HR: 2,85; intervalo de confianza del 95%: 1,05 a 7,72; p = 0.04).

En los pacientes con RMND + y RMND -, presentaron 8 y 2 eventos respectivamente, dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento. En el grupo de EC, no hubo diferencia en los eventos cerebrovasculares recurrentes entre los pacientes con RMND + y los que presentaban RMND -.

Conclusiones

Los pacientes con lesiones cerebrales isquémicas posterior a una angioplastia carotidea con RMND + presentan un mayor riesgo de eventos cerebrovasculares recurrentes.

Los pacientes con lesiones cerebrales con RMND + periprocedimiento podrían beneficiarse de un tratamiento más agresivo con terapia antiplaquetaria y durante un tiempo más prolongado posterior a una AC.

Comentario

Los pacientes que presentan enfermedad carotidea sintomática deben recibir tratamiento mediante una angioplastia carotidea o por medio de una endarterectomía. Estos procedimientos pueden acompañarse de pequeñas embolias asintomáticas y que no generan síntomas clínicos. Los pacientes que presentaban RMND + era más HTA, DBT, DLP y más años en comparación a los pacientes con RMND -. Los eventos ocurren en su mayor porcentaje en los primeros 6 meses post-procedimiento y los que presentan eventos, tienen peor evolución a largo plazo y recurrencia. Los autores plantean que una de las limitaciones fue la utilización de resonadores de diferente resolución (1,5 y 3 TESLA). Los resonadores de 3 TESLA al tener mayor resolución, podrían detectar lesiones isquémicas muy pequeñas no observadas en el 1,5 T y que es un sub-estudio pequeño.