¿Reducción de mortalidad con los inhibidores de la PCSK9? Resultados de un metaanálisis

Por el Dr. Pablo Corral | Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular

Effects of Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 Antibodies in Adults With Hypercholesterolemia. A Systematic Review and Meta-analysis
Navarese EP, Kolodziejczak M, Schulze V, et al.
Ann Intern Med. 2015 Apr 28. doi: 10.7326/M14-2957

Resumen

Una revisión sistemática y metaanálisis (siguiendo las guías Cochrane) de Ensayos Randomizados Controlados (ERC), evaluó la eficacia y seguridad del tratamiento con anticuerpos monoclonales anti PCSK9, haciendo foco en sus efectos sobre resultados clínicos, más allá de su conocido efecto de reducción de las cifras de colesterol total y LDL.

Los puntos finales primarios analizados fueron mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular; los puntos finales secundarios incluyeron infarto de miocardio, angina inestable, incremento de CPK y eventos adversos severos.

El principal punto final de eficacia fue el porcentaje de variación desde el basal del C-LDL y C-HDL. Los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9) fueron comparados tanto contra placebo como contra ezetimibe, en pacientes que no alcanzaron la meta de C-LDL con estatinas, o intolerantes a este grupo farmacológico.

Veinticuatro estudios, comprendiendo 10.159 pacientes con hipercolesterolemia fueron incluidos en el análisis; 8 en fase 2 y 16 en fase 3. Diecisiete estudios tuvieron una duración menor a 6 meses, 2 estudios entre 6 a 12 meses y 4 estudios duración mayor al año, siendo el estudio de mayor seguimiento de 104 semanas.

En forma global, la utilización de iPCSK9 se asoció a una reducción significativa de mortalidad por toda causa: 0.31% (19/1687) en pacientes tratados con iPCSK9 vs. 0.53% (21/3971) en aquellos pacientes no tratados con iPCSK9 (OR: 0.45, IC95% 0.23-0.86, p=0.015).

Se observó una reducción no-significativa de la mortalidad cardiovascular: en los tratados con iPCSK9 0.19% (12/6187) vs. 0.33% (13/3972) en los no tratados (OR: 0.50, IC95% 0.23-1.10, p=0.08). El grupo que recibió iPCSK9 mostró una reducción significativa de infarto de miocardio (OR: 0.49, IC95% 0.26-0.93, p=0.030), pero no de angina inestable (OR: 0.61, IC 95% 0.06-6.14, p=0.67).

Los niveles elevados de CPK fueron menores en el grupo de iPCSK9 (1.96%) que en aquellos que no recibieron el fármaco (2.31%), OR: 0.72, IC 95% 0.54-0.96, p=0.026. La incidencia global de eventos adversos severos fue similar en los dos grupos (OR: 1.01, IC 95% 0.87-1.18, p=0.87), y el porcentaje promedio de discontinuación también resultó en valores similares.

La reducción global del C-LDL fue del 47,49% (IC95% 25.35 % a 69.64%, p<0.001) en los pacientes bajo iPCSK9, con una diferencia del 58,77% al compararlo contra placebo y 36,17% contra ezetimibe. En cuanto al colesterol total, los pacientes bajo iPCSK9 mostraron una reducción del 31,49% (IC 95%:16.64% a 46.35%, p<0.001) comparado con los no medicados con iPCSK9. Una reducción en los niveles de Lipoproteína (a) (Lp(a)) del 26,45% fue observada en el grupo de iPCSK9.

Comentario

Este trabajo es el primero en demostrar a gran escala que la utilización de iPCSK9 disminuye la mortalidad por toda causa; estos datos preliminares son alentadores ya que demuestran similar reducción en mortalidad cardiovascular.

También surge de esta revisión sistemática el favorable perfil de seguridad de los iPCSK9, demostrado en la menor elevación de los niveles de CPK y la similar tasa de abandono al placebo o ezetimibe.

Sin embargo los autores son cautos con respecto a los resultados y su interpretación; resaltan el reducido tamaño de los ERC y el relativo corto tiempo de seguimiento de los mismos. El número total de eventos fue pequeño (por ejemplo, los resultados de la mortalidad por toda causa se basaron en solo 40 eventos) y muchos estudios no reportaron ningún evento.

Mas allá de estas limitaciones, no debemos olvidar que a solo 11 años del descubrimiento de la PCSK9, surge en el horizonte cercano, un nuevo grupo terapéutico, esperanzador para enfrentar un factor de riesgo central en la génesis de la aterosclerosis.

Podemos concluir que este primer metaanálisis sobre iPCSK9 ha demostrado disminuir la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular, indicando preliminarmente importantes datos en cuanto a resultados clínicos. También podemos afirmar que este grupo de fármacos presentan un amplio perfil de seguridad y finalmente que afectan favorablemente a diferentes partículas del perfil lipídico, no solo el C-LDL, sino también la Lp(a) y el C-HDL.

Estudios con mayor poder estadístico, mayor tiempo de seguimiento y con mayor número de pacientes son necesarios para ampliar nuestro conocimiento y determinar el real lugar que ocuparán estos fármacos en el futuro manejo del riesgo cardiovascular.