Manejo de la glucemia en pacientes con enfermedad coronaria y pre-diabetes o Diabetes tipo 2

Glycemic Management in Patients With Coronary Artery Disease and Prediabetes or Type 2 Diabetes Mellitus
Allison B. Goldfine; Eng-Joo Phua; Martin J. Abrahamson.
Circulation 2014; 129: 2567-2573 – doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.113.006634

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

La siguiente revisión es una actualización del manejo de la glucemia en los pacientes con enfermedad coronaria. La arterioesclerosis es la primera causa de morbimortalidad en los pacientes con diabetes tipo II (DBT II). Estos pacientes sufren enfermedades cardiovasculares desde temprana edad y más de la mitad, en el momento del diagnóstico presentan enfermedad coronaria.

La evaluación para el screening de pacientes incluye la medición de la glucemia en ayuno, prueba de tolerancia oral a la glucosa y la hemoglobina glicosilada.

Abordaje de la prediabetes:

Los pacientes con cifras de glucemia en ayuno entre 100-125 mg/%, prueba de intolerancia a la glucosa a las 2 horas entre 140-200 mg/% o una Hemoglobina glicosilada entre 5,7% y 6,4% se consideran pre-diabéticos. No todos los pacientes pre-diabéticos desarrollarán diabetes. La tasa de conversión es aproximadamente de un 10% anual. En este etapa se recomienda iniciar con el siguiente tratamiento no farmacológico:

1. Realización de actividad física de no menos de 150 minutos semanales.
2. Dieta y consulta a nutricionista.
3. Control de los factores de riesgo y de medidas higiénico-dietéticas.
4. Descenso de peso. (Descenso de un 7% del peso basal).

En caso de no alcanzar un descenso adecuado de los niveles de glucemia se puede asociar metformina, inhibidores de la glucosidasa y la utilización de las tiazolidinedionas es controvertida. En los pacientes que reciben metformina, se observa una mejoría de la insulino-resistencia y es infrecuente la presencia de hipoglucemia. Se debe evitar su uso en pacientes con disminución del filtrado glomerular por debajo de 45 ml/hr o tendencia a la acidosis metabólica. Los efectos adversos más frecuentes son el dolor abdominal, el sabor metálico, náuseas y diarrea.

Abordaje de la diabetes tipo II:

Los síntomas que habitualmente presentan son la poliuria, polidipsia y polifagia. Estos síntomas suelen aparecer de forma tardía, por lo que es muy importante sospechar esta enfermedad en pacientes con enfermedad coronaria, añosos, obesos y sedentarios. Su diagnóstico se realiza cuando presentan un valor de glucemia en ayuno > a 126 mg/% y una prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas > a 200 mg/%.

Debemos estratificar a los pacientes con diabetes tipo II y evaluar la presencia o ausencia de daño de órgano blanco (insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, polineuropatía periférica y/o disfunción hepática).

Los drogas hipoglucemiantes pueden ser orales y/o insulina.

Los autores dividen el tratamiento en 4 pasos:

Todos deben recibir medidas higiénico-dietética.

Primer paso terapéutico:
Iniciar Metformina. En caso de contraindicación rotar a sulfonilureas, tiazolidinedionas, Acarbose y/o inhibidores de la DPP-4.

Segundo paso terapéutico:
Se adiciona una segunda droga y se aconseja la interconsulta a un endocrinólogo o especialista en diabetes.
Se asocia Inhibidores de la DPP-4, Sulfonilureas, tiazolidinedionas o insulina.

Tercer paso terapéutico:
Se adiciona un agonista del receptor GLP-1, acarbosa, insulina o sulfonilurea.

Cuarto paso terapéutico:
Terapia intensiva con insulina.

Comentario:

Es una revisión simple que aborda el diagnóstico y tratamiento de la pre-diabetes y de la diabetes. Es una enfermedad en constante crecimiento y que muchas veces es sub-diagnosticada o se diagnostica de forma tardía.

Es importante sospecharla en pacientes con factores de riesgo como la hipertensión arterial, dislipemia, sobrepeso y sedentarismo. Una vez diagnosticada debemos inculcar el cambio de las medidas higiénico-dietéticas y eventualmente si lo requiere comenzar un tratamiento farmacológico. En caso de requerir una o más drogas, realizar una interconsulta con un especialista en diabetes y/o endocrinología.