Nuevos Anticoagulantes vía oral vs warfarina en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Metaanálisis de 50.578 pacientes

Novel oral anticoagulants versus warfarin in non-valvular atrial fibrillation: A meta-analysis of 50,578 patients
Davide Capodanno, Piera Capranzano, Giuseppe Giacchi, Valeria Calvi, Corrado Tamburino.
Int J Cardiol (2012), doi:10.1016/j.ijcard.2012.03.148

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Antecedentes
La warfarina, a pesar de sus conocidas limitaciones, es el tratamiento estándar para la anticoagulación de pacientes con fibrilación auricular (AF). Se realizó un meta-análisis de los ensayos en fase III, donde se comparan los nuevos anticoagulantes orales (NACOS) con warfarina. El objetivo fue determinar si mejoran los resultados clínicos de los pacientes con FA de origen no valvular.

Se seleccionaron tres ensayos aleatorios que compararon NACOS con warfarina en la FA (RELY, ROCKET y ARISTOTLE).

El endpoint primario fue la incidencia de accidente cerebrovascular y/o embolia sistémica.

El endpoint primario de seguridad fue la incidencia de hemorragia mayor.

Resultados
Se incluyeron 50.578 pacientes. Los NACOS disminuyeron significativamente la incidencia de ACV o embolia sistémica (2,8% vs 3,5%, odds ratio [OR] 0,82, 95% intervalo de confianza [IC] 0,74 a 0,91, P <0.001), la mortalidad fue del (6,0% vs 6,3%, OR 0,88, IC 95% 0,82-0,95, P = 0,001) y los accidentes cerebrovasculares (2,4% vs 3,0%, OR 0,79, IC del 95%: 0,71 a 0,88, P<0.001). La reducción en el accidente cerebrovascular fue impulsado principalmente por un menor número de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos (0,3% vs 0,8%, OR 0,79, IC del 95% 0,71-,88, P<0.001). La hemorragia mayor ocurrió en el 5,0% en el grupo NACOS y del 5,6% en el grupo warfarina (OR 0,85, IC del 95%: 0,69 - 1,05, P = 0,14. Los NACOS se asociaron con una menor tasa de sangrado intracraneal (0,6% vs 1,3%, P<0.001) y mayores tasas de hemorragia gastrointestinal (2,3% vs 1,3%, P = 0,036). Conclusiones
En los pacientes con FA de origen no valvular, los NACOS disminuyen la incidencia de ACV, embolia sistémica, ACV hemorrágico y mortalidad, con un riesgo similar de sangrado mayor en comparación con la warfarina.

Comentario
Los nuevos anticoagulantes como el Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban y Edoxaban tienen la ventaja de no requerir monitoreo del coagulograma, se administran en una dosis fija y presentan menores interacciones farmacológicas y/o con los alimentos.

Se clasifican según el sitio de inhibición; en la trombina como el dabigatran, o en el factor X como el rivaroxaban, apixaban y edoxaban.

La posología para el dabigatran y apixaban es cada 12 hs y para el rivaroxaban y Edoxaban, de una vez al día.

Carecen por el momento de un antídoto ante la presencia de un sangrado. Se observa una parcial reversión con complejos protrombínicos cuando se utiliza rivaroxaban y con diálisis en el caso de dabigatran.

En este metaanálisis se observa una reducción en los eventos embólicos y de ACV, con un riesgo similar de sangrado.

Se incluyeron los 3 estudios más importantes publicados en FA no valvular. No se incluyó el estudio ENGAGE donde se utilizó edoxaban dado que no había sido publicado.

En todos los meta-análisis, se observan diferencias en las características de la población, score de CHADS basal, diferentes definiciones de sangrado y en los endpoints primarios. Por este motivo uno debe analizar e interpretar los resultados de estos estudios con cautela.

Los nuevos anticoagulantes han venido para quedarse y lentamente con su utilización incrementamos la experiencia clínica. Actualmente se encuentran en estudio antídotos para su reversión, lo que generará en un futuro una mayor utilización, dado que ante la presencia de un sangrado podremos revertir su efecto.