¿Qué hacer frente a los síntomas musculares asociados al uso de estatinas? Evaluación, etiología y manejo. Un Documento del panel de consenso de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)

Por Dr. Pablo Corral | Consejo de Epidemiología y Prevención Cardiovascular

Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy—European Atherosclerosis Society Consensus Panel statement on assessment, aetiology, and management.
Stroes ES, Thompson PD, Corsinia A, et al.
Eur Heart J 2015; 36: 1015-1022 DOI:10.1093/eurheartj/ehv043

Resumen

Los síntomas musculares asociados al uso de estatinas (SMAE) son una de las principales causas de la falta de adherencia y/o discontinuación de este grupo de fármacos. La Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS) revisó los mecanismos fisiopatológicos involucrados de la miopatía asociada a estatinas y redactó este documento para el diagnóstico y tratamiento de los SMAE.

La miopatía asociada al uso de estatinas, con elevación significativa de la enzima creatinfosfokinasa (CPK) es una entidad rara, pero al mismo tiempo seria, afectando 1/1000 a 1/10.000 personas con dosis estándar de estatinas.

Los SMAE cubren un amplio espectro en cuanto a la presentación clínica, habitualmente con nivel de CPK normal o levemente elevado; la prevalencia registrada varía según los estudios entre el 7-29%.

El panel especializado de la EAS propone identificar los SMAE por síntomas típicos de mialgia muscular (dolor, calambre, etc) y por su relación temporal asociada con la discontinuación y respuesta a la restauración de la estatina. Para los pacientes con SMAE, el panel recomienda utilizar la dosis máxima de estatina tolerada, combinada con terapias no-estatínica para alcanzar los objetivos de C-LDL.

Los expertos de la EAS recomiendan estructurar trabajos a fin de identificar aquellos pacientes con SMAE clínicamente relevantes, a fin de ofrecer regímenes terapéuticos alternativos para alcanzar un riesgo cardiovascular satisfactorio.

Desde el punto de vista fisiopatológico, las estatinas han demostrado afectar la función mitocondrial, atenuar la producción energética y alterar la degradación proteica muscular; estos hallazgos permiten suponer una relación causal entre las estatinas y los síntomas musculares. Sin embargo, mayores esfuerzos en investigación, con estudios genéticos y mecanicistas, son necesarios para comprender, manejar y ofrecer alternativas terapéuticas válidas a este grupo de pacientes.

Comentario

El Dr. Erik Stroes, director del panel de expertos de la EAS para el manejo de los SMAE, recomienda enfáticamente: “nunca dejar de usar estatinas”.

Las estatinas reducen el riesgo de eventos cardiovasculares mayores un 20% por cada 38.6 mg/dL (1 mmol/L) de reducción de C-LDL y ese riesgo regresa al basal al interrumpir la administración de las estatinas. Un reciente estudio ha demostrado que los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo y han discontinuado el uso de estatinas, tienen un riesgo incrementado de 4 a 7 veces de muerte cardíaca en los siguientes 4 años de seguimiento. Uno de los principales puntos del nuevo consenso, fue el de desarrollar una nueva definición de los SMAE en base a los síntomas y la elevación de la CPK.

Un algoritmo de diagnóstico y manejo se propone en este nuevo documento. Las claras definiciones y diferencias entre mialgia, miositis y rabdomiólisis son la base y comienzo del algoritmo. El punto clave es la suspensión de la estatina (por 2 a 4 semanas) si los síntomas se atribuyen a ésta y el reintento posterior, con otra estatina, en diferente dosis o aún en diferente posología (ej. días alternos, dos veces a la semana). Las dosis alternas de estatinas mas potentes (Atorvastatina-Rosuvastatina) pueden combinarse con Ezetimibe a fin de alcanzar el objetivo buscado de C-LDL.

Diferentes estudios avalan esta estrategia, habiendo demostrado que el cambio de estatinas permite la tolerancia entre un 70-90% de los pacientes previamente intolerantes.

Otros tipos de fármacos no-estatínicos (fibratos, secuestradores de ácidos biliares con o sin ezetimibe) son opciones, aunque se enfatiza la idea de intentar y reintentar mantener al menos una dosis mínima de estatinas. Las características particulares de cada paciente y los potenciales interacciones con otros fármacos deben ser tenidos en cuenta al evaluar cada caso en particular. Por última se resalta que no existe evidencia actual para sostener la utilización de vitamina D o co-enzima Q en este grupo de pacientes intolerantes.