Relación entre intervalo PR prolongado y los resultados de la terapia de resincronización cardíaca

Por los Dres. Edgar Antenaza, Leonardo Celano e Iván Tello Santacruz, vocales del Consejo de Electrocardiografía, Electrofisiología, Arritmias y Marcapasos «Dr. Antonio Battro»

Association Between a Prolonged PR Interval and Outcomes of Cardiac Resynchronization Therapy A Report From the National Cardiovascular Data Registry.
Fiedman D, Bao H, Spatz E et al.
Circulation 2016; 134: 1617-1628

La duración y morfología del QRS son predictores que definen los resultados de la terapia de resincronización cardíaca (TRC). La presencia de QRS con morfología de bloqueo de rama izquierda (BRI) y una duración de ≥ 150 mseg se ha asociado con mejores resultados clínicos. En contraste con ello, varios ensayos han demostrado resultados poco alentadores en los pacientes con QRS más angosto u otra morfología.

Los efectos de la TRC se basan en la mejoría de la sincronía aurículo ventricular, intraventricular y biventricular, aunque la contribución real de cada uno es controversial. De tal manera que un intervalo PR prolongado se ha asociado con mejoría de la respuesta a la TRC, aunque otros estudios han observado lo contrario.

Para evaluar la TRC en función del intervalo PR los autores realizaron un análisis comparativo de la efectividad de la TRC en pacientes con PR ≥ 230 mseg. Se ha tomado este valor basado en las observaciones fisiopatológicas que sugieren que a partir de tal punto comienza a desarrollarse regurgitación mitral diastólica.

Los pacientes fueron tomados del Registro Nacional de Cardiodesfibriladores en USA (NCDR). Se incluyeron pacientes con ≥ 65 años con implante de CDI (cardiodesfibrilador implantable) con o sin TRC entre 2006 y 2010. Los pacientes elegibles para TRC tenían QRS ≥ 120 mseg y Fey ≤ 35%. Se evaluaron las diferencias entre los pacientes con TRC+CDI (TRC D) versus CDI solo y la relación de los resultados con el intervalo PR.

El punto final primario fue combinado de hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte. El punto final secundario fue hospitalización y muerte separados.

Se incluyeron 26.451 pacientes con primo implante de CDI, de los cuales 4.035 tenían PR ≥230 mseg. Los pacientes con intervalo PR más prolongado tenían mayor edad, mayor proporción de sexo masculino, y más comorbilidad (accidente cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, arritmias y enfermedad coronaria). Hubo 72% de TRC en cada grupo.

Los pacientes con PR prolongado tuvieron un mayor tasa de hospitalización por IC o muerte, muerte, y hospitalización por IC solo, tanto en los pacientes con CDI y con TRC-D a 1, 3, y 5 años. Luego de ajustar los resultados de acuerdo al riesgo los pacientes con PR ≥230 mseg en comparación con aquellos con PR

Entre los pacientes con TRC-D y PR ≥170 mseg, hubo una correlación lineal de incremento del riesgo de hospitalización por IC o muerte por cada 1 mseg de incremento del intervalo PR. En el análisis adicional se observó un punto de corte de PR =170 mseg a partir del cual comienza a aumentar el riesgo de eventos.

Con respecto a la efectividad del TRC-D versus CDI de acuerdo a valor del PR, se observó que el TRC-D se asoció con menor tasa de hospitalización por IC o muerte en los pacientes con PR ≤230 mseg (HR, 0.79). Tampoco hubo reducción de eventos en los pacientes sin BRI o PR ≥230 mseg.

Discusión

Este estudio del NCDR evidencia que el 15% de los pacientes elegibles para TRC tienen un intervalo PR ≥ 230 ms, y esos pacientes tienen un mayor impacto de comorbilidad, incluida Diabetes mellitus, arritmias auriculares, enfermedad renal crónica y cardiopatía isquémica, además de presentar un mayor riesgo de hospitalización por IC y muerte. Es interesante notar el uso del TRC-D (vs CDI) solo estuvo asociado con una reducción de la hospitalización por IC y muerte en aquellos con PR < 230 ms, un hallazgo que fue consistente entre pacientes con BRI, lo que podría deberse a la mayor comorbilidad de la población con intervalo PR ≥ 230 ms. Esta diferencia pudo evidenciarse en toda la población, inclusive en aquellos con BCRI quienes históricamente han sido los más beneficiados con la terapia de TRC.

Estudios previos sobre la asociación entre el intervalo PR y los resultados en la resincronización han reportado hallazgos conflictivos. Subanálisis de los estudios MIRACLE, CARE-HF, COMPANION evidenciaron que un intervalo AV prolongado se relacionó con falta de mejoría de la clase funcional o un incremento de mortalidad u hospitalización cardiovascular.

Por otro lado, un análisis retrospectivo de los pacientes sin BCRI del estudio MADIT RIT encontró una reducción de la hospitalización por IC o muerte en los pacientes con intervalo PR ≥ 230 ms. Un subanálisis de los pacientes del estudio RETHINQ encontró que un intervalo PR ≥ 230 ms se relacionó con mejoría de la fracción de eyección y la clase funcional.

La variedad de hallazgos entre estudios puede deberse a que el intervalo PR prolongado está asociado con un número de factores que han sido asociados con una respuesta reducida a la resincronización (sexo masculino, cardiopatía isquémica, FA y Diabetes Mellitus) y puede ser marcador de un sustrato ventricular menos favorable a la resincronización.

Un intervalo PR prolongado refleja una combinación de la conducción intrínseca intra-auricular y aurículo ventricular, las cuales impactan en el llenado diastólico. Un PR prolongado es considerado perjudicial aunque esto puede no ser cierto en distintos tiempos de conducción intra-auricular. Siendo la relación entre el intervalo PR, la CRT, el llenado diastólico y los resultados, frecuentemente compleja, dependiendo, al menos en parte de los tiempos de conducción auriculares y el retraso AV.

Por otro lado, la optimización del intervalo AV no fue similar en los distintos estudios, guiándose algunos por ecocardiograma, mientras que en otros fue basada en el ECG, además de considerarse puntos de corte diferentes para definir el intervalo AV prolongado.

Pese a los hallazgos de este estudio es posible que la optimización AV pueda proveer beneficios al menos en algunos pacientes con intervalo PR prolongado en comparación con los no optimizados. De cualquier modo, esto necesita ser probado por estudios clínicos randomizados, y asimismo es necesaria mayor investigación para comprender la mejor programación y estrategia de optimización del intervalo AV en este grupo de pacientes.