Resultados a largo plazo y de la Cirugía cardíaca en los pacientes críticos con endocarditis infecciosa

Long-Term Outcomes and Cardiac Surgery in Critically ill Patients With Infective Endocarditis
Mariana Mirabel, Romain Sonneville, David Hajage, Emmanuel Novy, Florence Tubach, Philippe Vignon, Pierre Perez, Sylvain Lavoué, Achille Kouatchet, Olivier Pajot, Armand Mekontso-Dessap, Jean-Marie Tonnelier, Pierre-Edouard Bollaert, Jean-Pierre Frat, Jean-Christophe Navellou, Herve Hyvernat, Ali Ait Hssain, Jean-François Timsit, Bruno Megarbane, Michel Wolff, Jean-Louis Trouillet, ENDOREA Study.
Eur Heart J. 2014 May;35(18):1195-204. doi: 10.1093/eurheartj/eht303

Comentario: Dr. Diego Lowenstein Haber

Objetivo
Evaluar los resultados a largo plazo y el manejo de las endocarditis infecciosas (EI) izquierdas en pacientes en estado crítico y evaluar el impacto de la cirugía.

Se incluyeron 198 pacientes de forma prospectiva en 33 unidades de cuidados intensivos de adultos (UCI) en Francia, 137 (69 %) murieron en un tiempo medio de seguimiento de 59,5 meses.

Se asociaron de manera significativa con la muerte: Sepsis-related Organ-Failure Assessment (SOFA) score al momento de ingreso de los paciente a UCI [hazard ratio (HR), intervalo de confianza (IC) 95% de 1,43 (0,79-2,59) para SOFA 5-9; 2,01 (1,05-3,85) para SOFA 10-14; 3,53 (1,75-7,11) para SOFA 15-20; categoría de referencia SOFA 0-4; P = 0,003]; EI en válvula protésica de tipo mecánico [HR 2,01; IC 95% 1,09-3,69; P = 0,025]; que la vegetación sea ≥15 mm [HR 1,64; IC 95% 1,03-2,63, P = 0,038]; y la cirugía cardiaca [HR (IC 95%) 0,33 (0,16-0,67) para cirugía ≤1 día después del diagnóstico de EI; 0,61 (0,29-1,26) para cirugía 2-7 días después del diagnóstico de EI; 0,42 (0,21-0,83) para cirugía >7 días tras el diagnóstico de EI; categoría de referencia NO cirugía; P = 0,005].

Fueron intervenidos quirúrgicamente 103 pacientes (52%), tras una mediana de tiempo de 6 (16) días.

El análisis multivariado de regresión logística determinó que los predictores independientes para realizar una intervención quirúrgica cardíaca fueron: edad ≤60 años [odds ratio (OR) 5,30; IC 95% (2,46-11,41); P <0,01], insuficiencia cardiaca [OR 3,27; IC 95% (1,03-10,35); P = 0,04], shock cardiogénico [OR 3,31; IC 95% (1,47-7,46): P = 0,004], shock séptico [OR 0,25; IC95% (0,11-0,59); P = 0,002], inmunosupresión [OR 0,15; IC 95% (0,04-0,55), P = 0,004], y el diagnóstico antes o durante las primeras 24 horas del ingreso en UCI [OR 2,81; IC 95% (1,14-6,95), P = 0,025].

El SOFA estimado previo a la cirugía fue el único factor independiente asociado a la mortalidad a largo plazo [HR (IC 95%) 1,59 (0,77-3,28) para SOFA 5-9; 3,56 (1,71-7,38) para SOFA 10-14; 11,58 (4,02-33,35) para SOFA 15-20; categoría de referencia SOFA 0-4; P <0,0001].

El momento de la cirugía no se asoció con el pronóstico post-operatorio.

La no intervención tiene una altísima mortalidad: de los 158 pacientes con una teórica indicación para cirugía, 58 que no se intervinieron tuvieron una tasa de mortalidad del 95%.

Conclusión
La mortalidad en pacientes con EI crítica sigue siendo inaceptablemente elevada. Los factores asociados con los resultados a largo plazo son la gravedad del fallo multiorgánico, válvula mecánica protésica, tamaño de la vegetación ≥ 15 mm, y el tratamiento quirúrgico. Hasta una tercera parte de los posibles candidatos no se intervienen quirúrgicamente y estos pacientes experimentan extremadamente altas tasas de mortalidad. El más fuerte predictor independiente de mortalidad postoperatoria es la puntuación SOFA, mientras el momento quirúrgico no parece tener un impacto en los resultados.