Resultados en pacientes tratados con reemplazo valvular aórtico percutáneo y angioplastia de tronco de coronaria izquierda. Registro TAVR-LM

Por los Dres. Santiago Coroleu y Rodrigo Martín | Vocal y Secretario Científico del Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista «Dr. Isaac Berconsky»

Outcomes in Patients With Transcatheter Aortic Valve Replacement and Left Main Stenting. The TAVR-LM Registry
Chakravarty T, Sharma R, Abramowitz Y y col.
J Am Coll Cardiol. 2016;67(8):951-960. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.103

Es sabido que los pacientes evaluados por Estenosis Aortica Severa presentan alta incidencia de enfermedad coronaria concomitante. El hallazgo de enfermedad coronaria significante se observa en el 40 a 70 % de los pacientes sometidos a reemplazo valvular percutáneo transcatéter (TAVI); la coexistencia de enfermedad significativa del tronco de la coronaria izquierda y Estenosis Aortica Severa es un hecho frecuente. La cercanía anatómica del TCI con el anillo aórtico es motivo de preocupación para el implante de válvula percutánea, especialmente en pacientes con ATC TCI previas al TAVI.

El tratamiento estándar para esta asociación en paciente de bajo y moderado riesgo operatorio es la cirugía combinada; incluso su presencia fue un criterio de exclusión para los trials sobre TAVI (Partner II, SURTAVI).

En la práctica diaria es habitual que los pacientes de estas características presenten alto riesgo quirúrgico que conlleva a un incremento exponencial de los resultados adversos, por lo cual la angioplastia del tronco coronario izquierdo (ATC TCI) y el reemplazo valvular percutáneo transcatéter han ganado terreno.

Se desconoce si los resultados de ambas técnicas combinadas son influenciados por el tiempo de realización entre ellas, la localización de la lesión en el tronco o si la indicación es debida a urgencia clínica o procedimiento programado.

Los resultados de TAVI asociado a PCI del tronco coronario izquierdo no han sido reportados; el objetivo del presente trabajo fue evaluar los mismos.

Se trata de un Registro multicéntrico, retrospectivo, llevado a cabo en 11 centros de Europa, Estados Unidos y Canadá entre enero 2007 y diciembre 2014. Las características clínicas, ecocardiográficas, tomográficas y angiográficas fueron recolectadas en forma retrospectiva en 204 pacientes sometidos a TAVI más ATC TCI. Los 204 pacientes sometidos a RVAP + ATC TCI fueron divididos en tres grupos:

a) PLANEADAS (ATC TCI previa o simultánea a TAVI): 176 pacientes (167 previas, 9 simultáneas).

b) NO PLANEADAS (por complicación de TAVI): 19 pacientes (17 simultáneas, 2 dentro de las 24 horas posteriores).

c) Post – TAVI (mas allá de las 24 horas): 9 pacientes.

En total, de los 167 pacientes tratados con ATC TCI previa al TAVI, se lograron emparejar de manera 1:1 128 casos con 1.188 pacientes control sometidos a TAVI sin revascularización de tronco común.

La mortalidad a 30 días (3.1% vs. 2.3%; p=0.67) y un año (9.4% vs. 10.2%, p=0.83) fue similar entre los dos grupos. La mortalidad a un año posterior a TAVI más ATC TCI no fue diferente en los pacientes con tronco común “protegido” versus “no protegido” (7.8% vs. 8.1%, p=0.88), en los pacientes sometidos a ATC TCI dentro de los tres meses o antes de los tres meses previos al TAVI (7.4% vs. 8.6%, p=0.61), ni en los pacientes con implante de stent en TCI ostial versus no ostial (10.3% vs. 15.6%, p=0.20). La ATC de TCI no planeada, realizada de urgencia debido a una complicación del TAVI, resultó en un aumento en la mortalidad a 30 días (15.8% vs. 3.4%, p=0.013) y a un año (21.1% vs. 8.0%, p=0.071) en comparación con la ATC TCI realizada en forma programada.

No hubo diferencia significativa en ningún end point entre las dos válvulas utilizadas (balón expandible Edwards y auto-expandible Corevalve).

En conclusión, a pesar de la proximidad anatómica del anillo aórtico con el tronco de la coronaria izquierda, el TAVI asociado con ATC TCI es seguro y técnicamente accesible, con resultados clínicos a corto e intermedio plazo comparables con aquellos pacientes sometidos solamente a RVAP. Estos resultados sugieren que es una opción razonable para pacientes con alto riesgo para cirugía.

Como comentario adicional queremos resaltar alguno spntos a favor y en contra del presente trabajo:

En contra: la gran cantidad de limitaciones desde el punto de vista estadístico – metodológico (retrospectivo, muestra pequeña, comparación realizada en forma indirecta luego de “emparejar” pacientes de los dos grupos, con el agravante de que 30% de los pacientes TAVI + ATC TCI no pudieron ser emparejados).

A favor: estudio útil para la práctica clínica de la vida real, ya que aporta datos no disponibles hasta el momento sobre cómo tratar determinados pacientes (estenosis severa de TCI + estenosis aórtica severa + alto riesgo quirúrgico), no evaluados hasta el momento.