Score de riesgo para la evaluación de pacientes con sospecha de disección aórtica

Diagnostic performance of the aortic dissection detection risk score in patients with suspected acute aortic dissection
Peiman Nazerian, Francesca Giachino, Simone Vanni, Maria G Veglio, Matteo Castelli, Davide Lison, Luca Bitossi, Corrado Moiraghi, Stefano Grifoni and Fulvio Morello.
European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care. DOI: 10.1177/2048872614527010

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

La disección aórtica (DA) es una patología con baja incidencia (3-5 casos cada 100.000 habitantes), presenta una alta mortalidad, requiere un diagnóstico precoz y tratamiento de urgencia. Los signos y síntomas que habitualmente presenta son: el dolor precordial irradiado a dorso, dolor abdominal, síncope, disminución o asimetría de pulsos y/o taquicardia sinusal. Presenta síntomas inespecíficos que se superponen con otras patologías como el infarto agudo de miocardio o el tromboembolismo de pulmón.

Se han creado múltiples scores de riesgo para estratificar al paciente con sospecha de DA, pero aún no han sido validados de forma prospectiva.

En este registro se enrolaron 1328 pacientes provenientes de 2 hospitales universitarios en Italia con sospecha de AD desde el año 2008 hasta el 2012. El score utilizado fue el del American Heart Association (AHA) y American College of Cardiology (ACC). Las 12 variables utilizadas en el score de riesgo para DA (SRAD) fueron 12:

1. Historia de Síndrome de Marfan o enfermedades del sistema conectivo.
2. Historia de enfermedad aórtica
3. Historia de enfermedad valvular aórtica
4. Historia reciente de manipulación aórtica
5. Historia de aneurisma de aorta torácica.
6. Dolor torácico de aparición súbita
7. Dolor punzante con irradiación a dorso.
8. Intensidad del dolor > a 6 en una escala de 0-10 o que requiera tratamiento analgésico con opiáceos o más de 2 AINES.
9. Asimetrías de pulsos o diferencia de tensión arterial mayor a 20 mmHg entre ambos miembros superiores.
10. Foco neurológico asociado a dolor torácico.
11. Nuevo soplo de insuficiencia aórtica asociado a dolor torácico.
12. Hipotensión arterial menor a 90 mmHg. con signos de shock.

Los pacientes que presentan un SRAD de 0 presentan bajo riesgo y los > 1 presentan un riesgo intermedio y/o alto de presentar AD.
De los 1328 pacientes incluídos, 291 presentaban AD (21,9%). El 33,1% (439 ptes) presentaban un SRAD de (0) con una incidencia de AD de 5,9%, SRAD(= 1) 18,3% (243 ptes) con una incidencia del 27,3% de AD y los que presentan un SRAD > (1) 48,6% (646 ptes) con una incidencia de DA del 29,1%.

El SRAD= 0 presenta una sensibilidad del 91,1% con una especifidad del 39,8%. Un SRAD >1 presenta una sensibilidad del 32,7% y una especifidad del 85,7%. En los pacientes con un SRAD de 0, la asociación de una RX de tórax con mediastino ensanchado no aporta mayor sensibilidad para la detección de una DA (Sensibilidad de 16,7%-Especifidad del 86,3%).

Conclusión
El SRAD > 0 presenta una alta sensibilidad y poca especifidad para el diagnóstico de una DA. La presencia de un SRAD=0 no excluye la posibilidad de presentar DA. Asociar la RX de tórax a los pacientes con un SRAD de 0, no incrementa significativamente la sensibilidad para el diagnóstico, ni para descartar la presencia de DA.

Comentario
La DA es un patología de baja incidencia y muchas veces subestimada ante la presencia de un paciente con dolor torácico. Los scores ayudan a estimar el riesgo de presentar una patología, evolución y pronóstico. Ante la presencia de un dolor torácico irradiado a dorso, uno siempre debe sospechar la presencia de disección aórtica, sobre todo en pacientes sin cambios al ECG, ni elevación de biomarcadores y que presentan tendencia a la hipertensión arterial.

Los estudios complementarios para orientar el diagnóstico se adecuarán a los que el centro disponga. Los más utilizados son la ecocardiografía trastorácica, tran-esofágica y la angiotomografía con contraste ev de aorta ascendente y torácica.

Cuando se observan variables predictoras de riesgo, deben ser validadas en una segunda población. Los autores validaron el score del ACC y AHA. Cuando los pacientes presentan un SRAD de 0, tienen una aceptable sensibilidad con escasa especificidad. Ante la presencia de un SRAD> 1 disminuye la sensibilidad pero aumenta la especificidad. Los pacientes con un SRAD entre 1 y 2 son los más difíciles de definir y debemos apoyarnos en estudios complementarios cuando la clínica no es concluyente.

Cada variable en el score presenta el valor de un 1 punto. En la discusión los autores plantean que algunas variables como el aneurisma de aorta torácica o la enfermedad valvular aórtica, no predicen de la misma forma que el dolor torácico agudo, a pesar de presentar el mismo puntaje en el score.

Los autores concluyen que el SRAD tiene una adecuada sensibilidad pero con muy escasa especificidad. No podemos prescindir de estudios complementarios para un adecuado diagnóstico de la AD.