Stroke Criptogénico y fibrilación auricular latente. ESTUDIO CRYSTAL

Comentario: Dr. José Gant López

Cryptogenic Stroke and Underlying Atrial Fibrillation
Tommaso Sanna, Hans-Christoph Diener, Rod S. Passman, Vincenzo Di Lazzaro, Richard A. Bernstein, Carlos A. Morillo, Marilyn Mollman Rymer, Vincent Thijs, Tyson Rogers, Frank Beckers, Kate Lindborg, and Johannes Brachmann, for the CRYSTAL AF Investigators.
N Engl J Med 2014; 370:2478-2486June 26, 2014DOI: 10.1056/NEJMoa1313600

Antecedentes
Las guías actuales recomiendan la realización de un monitoreo electrocardiográfico de 24 horas de electrocardiograma (Holter ECG) durante el seguimiento de los pacientes que han tenido un accidente cerebrovascular isquémico (ACV) para a detección de fibrilación auricular oculta o silente. Sin embargo, la duración y el más efectivo tipo de monitoreo no se han establecido, por lo que la causa de ictus isquémico sigue siendo incierta a pesar de una evaluación diagnóstica completa en 20 a 40% de los casos (ictus criptogénico). La detección de fibrilación auricular después de un ACV criptogénico tiene implicancias terapéuticas.

Métodos
Se realizó un estudio randomizado y controlado de 441 pacientes para evaluar si el seguimiento a largo plazo con un monitor cardíaco insertable (ICM) es más eficaz que el seguimiento convencional (de control) para la detección de la fibrilación auricular en pacientes con ictus criptogénico. Pacientes de 40 años de edad o mayores con ninguna evidencia de la fibrilación auricular durante al menos 24 horas de monitorización del ECG, se randomizaron en forma aleatoria dentro de los 90 días después del evento isquémico. El punto final primario fue el tiempo hasta la primera detección de fibrilación auricular (duración> 30 segundos) dentro de los 6 meses subsiguientes. Entre los criterios de valoración secundarios, se analizó el tiempo hasta la primera detección de fibrilación auricular a 12 meses. Los datos fueron analizados de acuerdo con el principio de intención de tratar.

Resultados
A los 6 meses, la fibrilación auricular se había detectado en el 8,9% de los pacientes en el ICM grupo (19 pacientes) frente a 1,4% de los pacientes del grupo de control (3 pacientes) (Hazard Ratio, 6,4; Intervalo de confianza del 95% [IC]: 1,9 a 21,7; P <0,001). A los 12 meses, la fibrilación se había detectado en el 12,4% de los pacientes en el grupo ICM (29 pacientes) frente al 2,0% de los pacientes del grupo de control (4 pacientes) (Hazard Ratio, 7,3; IC del 95%, 2,6 a 20,8; P <0,001). Conclusiones
La monitorización del ECG con un ICM fue superior a seguimiento convencional para la detección de fibrilación auricular después del accidente cerebrovascular criptogénico.

Comentario
La fibrilación auricular es una causa frecuente de accidente cerebrovascular isquémico por embolización, en cualquiera de sus variedades clínicas: paroxística, persistente o permanente.

La fibrilación auricular paroxística puede ser sintomática o asintomática (silente) y el Stroke puede ser la forma de presentación de esta última.

La posibilidad de detección de la forma asintomática de fibrilación auricular es muy variable dependiendo del método que se utilice: electrocardiograma (ECG) standard, Holter de ECG de 24 o 48 hs, registradores de eventos externos o implantables, monitoreo por telemetría de los marcapasos y cardiodesfibriladores bicamerales.

Este estudio muestra la superioridad en la detección de fibrilación auricular con la utilización de un dispositivo implantable vs Holter 24 horas, con el consecuente cambio en el grado de indicación de anticoagulación para la prevención secundaria del Stroke lo que le confiere un valor clínico de relevancia.