Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia mitral moderada isquémica

Surgical Treatment of Moderate Ischemic Mitral Regurgitation
Peter K. Smith, John D. Puskas, Deborah D. Ascheim, Pierre Voisine, Annetine C. Gelijns, Alan J. Moskowitz, Judy W. Hung, Michael K. Parides, Gorav Ailawadi, Louis P. Perrault, Michael A. Acker, Michael Argenziano, Vinod Thourani, James S. Gammie, Marissa A. Miller, Pierre Pagé, Jessica R. Overbey, Emilia Bagiella, François Dagenais, Eugene H. Blackstone, Irving L. Kron, Daniel J. Goldstein, Eric A. Rose, Ellen G. Moquete, Neal Jeffries, Timothy J. Gardner, Patrick T. O’Gara, John H. Alexander, and Robert E. Michler.
November 18, 2014 DOI: 10.1056/NEJMoa1410490

Comentario: Dr. Diego M. Lowenstein Haber

Diversos estudios han demostrado que la insuficiencia mitral de tipo isquémica se asocia con un incremento en la mortalidad y morbilidad.

Para los pacientes que van a ser sometidos a una cirugía de revascularización miocárdica (CABG) y tienen asociado una insuficiencia de grado moderado, los beneficios de la adición de la reparación de la válvula mitral son inciertas.

En el presente estudio, se asignaron de manera aleatoria a 301 pacientes con regurgitación mitral isquémica moderada a CABG sólo o CABG más la reparación de la válvula mitral (procedimiento combinado). El punto final primario a 1 año fue el índice de volumen telesistólico del VI (IVTSVI) y la remodelación ventricular izquierda.

Resultados

A un año, la media IVTSVI entre los pacientes supervivientes fue de 46,1 ± 22,4 ml por metro cuadrado de superficie corporal en el grupo CABG y 49,6 ± 31,5 ml por metro cuadrado en el grupo de la cirugía combinada (cambio medio desde la admisión: -9,4 y -9,3 ml por metro cuadrado, respectivamente). La tasa de mortalidad fue del 6,7% en el grupo de la cirugía combinada y el 7,3% en el grupo CABG sola (cociente de riesgo con la reparación de la válvula mitral 0,90; intervalo de confianza del 95% 0,38 a 2,12; P = 0,81). La evaluación basada en el rango de IVTSVI a un año con la cantidad de muertes que incorporan no mostró ninguna diferencia significativa entre los grupos (puntuación z, 0,50; P = 0,61). La adición de la reparación de la válvula mitral se asocia con un mayor tiempo de bomba (P < 0,001), una estancia más larga en el hospital después de la cirugía (p = 0,002), y más eventos neurológicos (p = 0,03). No hubo diferencias significativas entre los grupos en los principales eventos adversos cardíacos o cerebrovasculares, muertes, reinternaciones, el estado funcional, o la calidad de vida a un año. La prevalencia de la insuficiencia mitral moderada o severa luego de la cirugía, fue menos frecuente en el grupo de la cirugía combinada que en el grupo CABG solo (11,2% vs. 31,0%, P < 0,001).

Conclusiones

En los pacientes con regurgitación mitral isquémica moderada, la adición de la reparación de la válvula mitral a la CABG no dio lugar a un mayor grado de remodelado inverso del ventrículo izquierdo. La reparación de la válvula mitral se asoció con una prevalencia reducida de la regurgitación, pero un mayor número de eventos adversos. Por lo tanto, a un año de seguimiento, este ensayo no mostró una ventaja clínicamente significativa de la adición de la reparación de la válvula mitral a la CABG.

A más largo plazo de seguimiento veremos si la menor prevalencia de la insuficiencia mitral posoperatoria se traduce en un beneficio.