Utilidad de Eco Doppler carotídeo en la evaluación del síncope: Un buen test solicitado por una razón equivocada

Por los Dres. Jorge Casas y Claudio Lopez | Grupo Vascular SAC, Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco «Dr. Oscar Orías»

Diagnostic utility of carotid artery duplex ultrasonography in the evaluation of syncope: a good test ordered for the wrong reason
Kadian-Dodov D, Papolos A, Olin J.
Eur Heart J – Cardiovascular Imaging 2015;16: 621-625 doi:10.1093/ehjci/jeu315

El síncope es la pérdida transitoria de la conciencia y el tono postural secundaria a una hipoperfusión cerebral con rápida restitución ad integrum. Es causa de aproximadamente 1-3% de las consultas en servicios de Guardia en Estados Unidos con un costo anual de 2.400 millones de dólares.

La detección de su causa a menudo es dificultosa y comúnmente se realizan varios estudios para discriminar entre causas benignas y otras potencialmente graves.

La presencia de patología en los vasos cerebrales extracraneales se asocia al doble de incidencia de síncope y a un significativo incremento de la mortalidad cardiovascular, constituyendo el ultrasonido un sensible y específico método para su detección. No está claro en qué casos sistematizar la búsqueda de patología carotídea en asintomáticos, pero sí el hecho de que la intervención farmacológica modifica la mortalidad de la población que tiene aterosclerosis aún subclínica.

La causa cerebrovascular de síncope es rara (1,4-4,1%), especialmente si hay ausencia de signos neurológicos acompañantes. La embolia en territorio vertebral o el robo subclavio son causa infrecuente de síncope de origen cerebrovascular. En función de esto la mayoría de las guías desaconsejan el examen de los vasos de cuello en el estudio etiológico del síncope pudiendo considerarse su indicación en casos de síntomas neurológicos acompañantes.

En relación a lo anterior en Febrero de 2015 se publicó este estudio retrospectivo a partir de registros obtenidos de la base de datos del laboratorio de ultrasonografía vascular del Hospital Mount Sinai de Nueva York, en el que se buscó a los pacientes (p) a los que se realizó un Eco Doppler de vasos de cuello (EVC) por diagnóstico de síncope entre Febrero de 2003 y Diciembre de 2012 con un doble objetivo: evaluar el rédito diagnóstico del método en esta patología y valorar la detección de aterosclerosis (con sus potenciales implicancias terapéuticas y pronósticas).

Se recolectaron las características demográficas y antecedentes médicos (factores de riesgo cardiovasculares-FRCV- y presencia de arteriopatía conocida clínica o subclínica) de 495p a los cuales se realizó EVC como parte del estudio de síncope. En los exámenes utrasonográficos se buscó la presencia de placas (localización y grado de severidad), presencia de robo subclavio y hallazgos de patología tiroidea.

El 52% de la población fueron varones. La media de edad fue 70.8±13.1 años (rango 25-95).

La prevalencia de FRCV fue mayor entre los p con aterosclerosis conocida.

Hubo historia de aterosclerosis conocida en 56% de los p, de los cuales más de 15% tenía LDL >100 mg/dl y más del 42% por encima de 70 mg/dl.

Se realizó diagnóstico de nueva aterosclerosis en el 33% de los p, de los cuales 20% tenían LDL > 100 mg/dl y 34% > 70 mg/dl.

De los p con nueva aterosclerosis detectada en el EVC, 62% se encontraban en el grupo de bajo riesgo para el Score de Framingham (FRS), 21% en el grupo de riesgo intermedio y 17% en el de alto riesgo.

El EVC mostró una posible causa de sincope en el 2% de los p (robo subclavio, estenosis vertebral bilateral, estenosis bilateral de carótida común (CC) y carótida interna (CI), estenosis vertebral unilateral, oclusión unilateral CI, Estenosis de CI + vertebral ipsilateral, estenosis unilateral CC o CI + vertebral contralateral).
Se detectaron hallazgos de patología tiroidea en el 6% de los p.

A pesar de sus limitaciones metodológicas, este estudio refuerza dos conceptos prácticos e importantes: en primer lugar el EVC tiene un bajo rédito para el diagnóstico etiológico en los p con síncope por lo que solo debería considerarse su uso ante presencia de síntomas neurológicos. Incluso en este grupo de p podría considerarse otro estudio de imágenes que además de mostrar la circulación extracraneal, dé información también de la circulación intracraneal e incluso de las estructuras cerebrales como la RM o la TC.

Por otro lado se muestra también la utilidad del método para la detección y caracterización del grado de severidad de las placas. La detección de nueva aterosclerosis (subclínica) constituye importante información para optimizar las medidas de prevención primaria, y como mostró el estudio, la enfermedad arterial estuvo principalmente presente en grupos de p catalogados como de bajo riesgo en el FRS, en los cuales su re estratificación conlleva implicancias terapéuticas (principalmente uso de AAS y estatinas) y pronósticas.

Como conclusión final del trabajo presentado, el EVC no debería realizarse en el estudio inicial del síncope a no ser cuando hay síntomas neurológicos acompañantes (en los que además presenta mayor rédito la RM o la TC) y por otro lado debe considerarse su uso para p de prevención primaria aún en las personas catalogadas como de bajo riesgo, adicionalmente a los grupos de riesgo intermedio como aconsejan las guías actualmente vigentes.