Valor pronóstico de la correcta posición del catéter de estimulación del ventrículo izquierdo en la terapia de resincronización cardíaca

Prognostic Benefit of Optimum Left Ventricular Lead Position in Cardiac Resynchronization Therapy
Anna C. Kydd, Fakhar Z. Khan, William D. Watson, Peter J. Pugh, Munmohan S. Virdee, David P. Dutka.
JCHF. 2014;2(3):205-212. doi:10.1016/j.jchf.2013.11.010

Comentario: Dr. Fernando Guardiani

Objetivos
Evaluar el impacto y la supervivencia a largo plazo de la correcta posición del electrodo en el ventrículo izquierdo (VI) en la terapia de resincronización cardíaca (TRC).

Antecedentes
La correcta posición del electrodo en el VI en la TRC se asocia con una mejor evolución clínica. Para guiar la correcta posición del electrodo ventricular izquierdo se utilizó la técnica de speckle-tracking por ecocardiografía, donde se analiza el sitio de última activación y para evitar la estimulación en áreas necróticas donde se observa la baja amplitud de deformación por strain. Hasta la fecha no contamos con evidencia de la evolución y supervivencia a largo plazo cuando se realiza un adecuado implante del electrodo ventricular.

Se analizaron 270 pacientes consecutivos que recibieron TRC entre junio del 2008 y julio del 2010. Los primeros 50 pacientes fueron incluídos de un registro donde se realizó el implante de forma convencional y los otros 220 pacientes, se randomizaron 110 pacientes a implante de TRC guiada por speckle tracking y 110 pacientes con la técnica convencional. Se excluyeron 20 pacientes. La causas fueron: dificultad del implante del electrodo (7 ptes), muerte (2 ptes) y 11 pacientes fueron perdidos en el seguimiento.

Todos los pacientes presentaban criterios de implante de TRC según las guías de práctica clínica de insuficiencia cardíaca crónica. El promedio de edad fue de 72 años, Miocardiopatía isquémico necrótica (54%), duración promedio del QRS (155 mseg) y una fracción de eyección del VI promedio del 24%.

Mediante la técnica de ecocardiografía con speckle-tracking, se clasificaron según la ubicación del electrodo en el VI como óptima, cuando se encontraba en el sitio con mayor retraso de contractilidad y evitando baja amplitud de deformación por strain y subóptima cuando no cumplía los criterios antes mencionados. Todas las causas de mortalidad se registraron en el seguimiento.

Resultados
Se observó una óptima posición del electrodo en el VI en 202 pacientes. Estos presentaron una mejor respuesta al remodelado en comparación con el grupo donde la posición del electrodo fue sub-óptima. Volumen de fin de sístole del VI: -24 (+-) 15% vs -12 (+-) 17% [p <0,001]; cambio en la fracción de eyección: +7 (+-) 8% vs +4 (+-) 7% [p = 0,02]). El seguimiento a largo plazo tuvo una mediana de 39 meses, rango. (<1 a 61 meses). El implante óptimo del electrodo en el VI se asoció con una mejor supervivencia (log-rank p = 0,003). Contrariamente el implante subóptimo, es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas (Hazard Ratio: 1,8; p = 0,024). Conclusiones
El adecuado implante del electrodo en el VI donde se genera la última activación mecánica y evitando la baja amplitud de deformación por strain (cicatriz), se asoció con mayor respuesta a la TRC y una mejor supervivencia que persistió durante el seguimiento.

Comentario
La TRC es una terapia para pacientes con disfunción severa del VI. En este estudio los pacientes presentaban una fracción del 24% y un QRS promedio de 155 mseg. El ancho de QRS es uno de los predictores más importantes de respuesta a la TRC.

En los últimos años se han presentado múltiples estudios donde se utilizaba la ecocardiografía para la selección y adecuación de la programación con el objetivo de reducir el número de pacientes no respondedores cercanos al 30%. Estos resultados fueron desalentadores.

En este estudio se utilizó la técnica de speckle tracking para evaluar el sitio de activación más tardía y por medio del strain evitar la estimulación en zonas de baja amplitud de deformación.

Se observa que este subgrupo de pacientes con adecuada posición del electrodo presentan una mejoría en la sobrevida a largo plazo.

La TRC mejora la sobrevida y la CF de pacientes con miocardiopatías dilatadas con deterioro severo de la función ventricular, independientemente de la clase funcional. Debemos evaluar a los pacientes con un equipo multidisciplinario. Deben participar electrofisiólogos para una correcta programación del dispositivo (Sincronía aurículo-ventricular, interventricular e intraventricular), cirujanos experimentados para la técnica de inserción del catéter a través del seno coronario, estimulando en el sitio de activación más tardía y de cardiólogos especialistas en imágenes para asegurarnos que la estimulación se realice en músculo cardíaco viable y soporte para una adecuada programación.