Amiloidosis cardiaca

Autor: Diego Cabrera
Colaborador: Diego Delgado 

• ¿Qué es la amiloidosis cardiaca?

  La amiloidosis cardiaca es una miocardiopatía infiltrativa que se produce como consecuencia del depósito de amiloide en el tejido cardiaco. El amiloide es un material extracelular en forma de fibrillas, que se genera a partir de proteínas solubles las cuales sufren un cambio conformacional en su estructura, transformándose en insolubles, y por lo tanto, resistente a la proteólisis. Existen más de 20 proteínas distintas con capacidad para generar depósito de amiloide.

  Afecta inicialmente la función diastólica, pero a medida que progresa, el tejido normal es reemplazado por amiloide, se produce necrosis de miocitos con fibrosis instersticial y deterioro de la función sistólica.

  El patrón infiltrativo cardiaco es similar en todas ellas, produciendo un engrosamiento de las paredes del ventrículo y posteriormente miocardiopatía restrictiva con dilatación marcada de las aurículas.

• ¿Qué tipo de amiloidosis presentan afección cardiaca?

  *AL (por cadenas livianas o primaria): se produce por depósitos de una forma monoclonal de cadenas livianas, en contexto de mieloma, linfoma, o macroglobulinemia. En el momento del diagnostico solo el 50% tienen síntomas de insuficiencia cardiaca (IC). Su pronóstico está marcado por la afección cardiaca.

  *ATTR: amiloidosis por transtirretina (TTR), proteína producida en el hígado. Puede darse por la variante salvaje de la transtirretina (ATTRw, antes llamada amiloidosis senil) o por mutación del gen de la TTR (amiloidosis familiar) de transmisión autosómica dominante con penetrancia variable.

  *AA (secundaria): depósito de proteína precursora de amiloide, la cual es un reactante de fase aguda que se eleva en procesos inflamatorios crónicos.

  *Amiloidosis Auricular Aislada: se supone la entidad más frecuente de depósito de amiloide cardiaco, observándose principalmente en mujeres. Se produce por depósito auricular del péptido natriurético atrial.

• ¿Cuáles son las manifestaciones cardiacas de la amiloidosis?

  • IC congestiva
  • Ángor
  • Sincope
  • Hipotensión ortostatica.
  • Arritmias: fibrilación auricular (FA), bloqueos auriculoventriculares (AV).
  • Muerte súbita.

• ¿Qué manifestaciones extracardiacas pueden presentarse?

  Esto depende del tipo de amiloidosis en el que se desarrolla la afección cardiaca.
  En el contexto de amiloidosis AL puede observarse síntomas y signos de la discrasia sanguínea primaria, afección renal con IR o síndrome nefrótico.
  La aparición de polineuropatía asociada a disautonomía como hipotensión ortostática y disfunción eréctil, túnel carpiano bilateral, así como ruptura de tendón bicipital debe hacernos sospechar de amiloidosis por TTR.

• ¿Cómo se establece el diagnostico?

  La sospecha clínica es importante. La aparición de hipertrofia ventricular en el ecocardiograma con bajos voltajes en el ECG debe hacernos sospechar de amiloidosis. Tener presente como diagnostico posible en pacientes añosos con IC y FEy preservada.

  Los antecedentes del paciente y las manifestaciones extracardíacas ayudarán al diagnóstico.

  ECG: hipovoltaje, ondas Q patológicas, FA, bloqueos AV.

  Laboratorio: Inmunofijación en suero y orina con bandas monoclonales, diferencia entre cadenas kappa y lambda en sangre. Aumento de NT proBNP y Troponina.

  Ecocardiograma: patrón restrictivo, dilatación biauricular, con hipertrofia de los ventrículos y cavidades chicas. Miocardio con aumento de ecogenicidad. Engrosamiento septal. Fey conservada inicialmente, con disminución del strain longitudinal en segmentos basales y medios. Aumento del cociente Fracción de Eyeccion/Strain Longitudinal. Puede haber engrosamiento de valvas y derrame pericárdico. Puede observarse estenosis aortica bajo flujo bajo gradiente en ATTR.

  RMN: realce tardío de gadolinio a nivel subendocárdico difuso o transmural, con aumento del espacio extracelular en T1.

  SPECT con Tc99 marcado con difosfonatos o pirofosfato: se unen fuertemente al amiloide por TTR.

  Biopsia: Es característica la refringencia a la luz polarizada y la tinción positiva con rojo congo. Se observan depósitos de amiloide entre las fibras miocárdicas.

  • De glándulas salivales, grasa abdominal o rectal. El resultado positivo para amiloidosis en contexto de sospecha de afección cardiaca confirma el diagnostico.
  • Endomiocárdica: confirma el diagnostico de amiloidosis cardiaca.
  • En caso de sospecha de ATTR hereditaria o SPECT con TC99 positivo (GRADO 2 OR 30) Test genéticos, siempre con biopsia confirmatoria y habiendo descartado discrasias oncohematologicas previamente.

• ¿Cual es el tratamiento de la Amiloidosis Cardiaca?

  Tratamiento de la enfermedad de base en caso de síndromes oncohematológicos.

  Tratamiento de los signos y síntomas de ICC y arritmias.

  Transplante Cardiaco en Amiloidosis Cardiaca aislada y/o asociado a transplante hepático (este último en casos muy seleccionados de ATTR hereditaria Val60Met que no sean candidatos a tratamiento con patisiran/inotersen).

  Tratamiento Farmacológico de ATTR:

  *Supresión de la síntesis de TTR hepática: patisiran/inotersen. Están aprobados para Amiloidosis por TTR con polineuropatía (con o sin compromiso cardiaco).
  *Estabilizadores que evitan el depósito: tafamidis. Aprobado para pacientes con amiloidosis TTR con afección cardiaca. Disminuye la mortalidad, las hospitalizaciones por causa cardiaca y produce mejoría sintomática.

Bibliografia:

Expert Consensus Recommendations for the Suspicion and Diagnosis of Transthyretin Cardiac Amyloidosis. Mathew S. Maurer, MD SabahatBokhari, MD ThibaudDamy, MD, PhD SharmilaDorbala, MD Brian M. Drachman, MD Marianna Fontana, PhD Martha Grogan, MD Arnt V. Kristen, MD IsabelleLousada, MA JoseNativi-Nicolau, MD Candida Cristina Quarta, MD, PhD Claudio Rapezzi, MD Frederick L. Ruberg, MD Ronald Witteles, MD GiampaoloMerlini, MD Circulation:HeartFailurehttps://www.ahajournals.org/journal/circheartfailure

Diagnosis of cardiac amyloidosis: a systematic review on the role of imaging And biomarkers. Panagiota Kyriakou, Dimitrios Mouselimis, Anastasios Tsarouchas, Angelos Rigopoulos,Constantinos Bakogiannis1, Michel Noutsias2 and Vasileios Vassilikos1Kyriakou et al. BMC Cardiovascular Disorders (2018) 18:221.

TafamidisTreatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Mathew S. Maurer, M.D., Jeffrey H. Schwartz, Ph.D., BalaramaGundapaneni,M.S., Perry M. Elliott, M.D., GiampaoloMerlini, M.D., Ph.D., Marcia Waddington-Cruz, M.D., Arnt V. Kristen, M.D., Martha Grogan, M.D., Ronald Witteles, M.D., ThibaudDamy, M.D., Ph.D., Brian M. Drachman, M.D., Sanjiv J. Shah, M.D., et al. forthe ATTR-ACT StudyInvestigators*. September 13, 2018 N Engl J Med 2018; 379:1007-1016.

Inotersen Treatment for Patients with Hereditary Transthyretin Amyloidosis Merrill D. Benson, M.D., Márcia Waddington-Cruz, M.D., Ph.D., John L. Berk, M.D., Michael Polydefkis, M.D., M.H.S., Peter J. Dyck, M.D., Annabel K. Wang, M.D., Violaine Planté-Bordeneuve, M.D., Fabio A. Barroso, M.D., Giampaolo Merlini, M.D., Laura Obici, M.D., Morton Scheinberg, M.D., Thomas H. Brannagan, III, M.D., July 5, 2018 N Engl J Med 2018; 379:22-31. Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin Amyloidosis David Adams, M.D., Ph.D., Alejandra Gonzalez-Duarte, M.D., William D. O’Riordan, M.D., Chih-Chao Yang, M.D., Mitsuharu Ueda, M.D., Ph.D., Arnt V. Kristen, M.D., Ivailo Tournev, M.D., Hartmut H. Schmidt, M.D., Teresa Coelho, M.D., John L. Berk, M.D., Kon-Ping Lin, M.D., Giuseppe Vita, M.D., et al. July 5, 2018 N Engl J Med 2018; 379:11-21