Comunicación interauricular

Dra. Laura Mariana Riznyk
Médica Cardióloga. Especialista en Cardiología Infantil.
Servicio de Cardiopatías congénitas del adulto, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires.

Paso a paso: Comunicación interauricular

• 1. ¿Qué es, cuáles son sus tipos y prevalencia?

  La comunicación interauricular (CIA) en una solución de continuidad del septum interauricular que permite un cortocircuito entre ambas aurículas. Es una cardiopatía congénita (CC) que tiene una incidencia de 1 en 1500 recién nacidos vivos, constituyendo el 6-10% de todas las cardiopatías y la que se diagnostica con mayor frecuencia en la edad adulta.

  Existen diferentes tipos anatómicos, que en orden de frecuencia son: la CIA tipo ostium secundum, los defectos tipo seno venoso superior e inferior, la CIA tipo ostium primum y el seno coronario destechado.

• 2. ¿Qué produce?

  Es un defecto localizado previo a las válvulas auriculo-ventriculares que genera un cortocircuito el cual dependerá, principalmente, de la distensibilidad de ambos ventrículos, la resistencia vascular pulmonar (RVP) y el tamaño del defecto. En general, como el ventrículo derecho es más distensible el cortocircuito se produce de izquierda a derecha, provocando sobrecarga de volumen de las cavidades derechas e hiperflujo pulmonar. De acuerdo a la magnitud del mismo, se producirán distintos grados de dilatación de las cavidades derechas e hipertensión pulmonar (que en la mayoría de los pacientes no es severa, con una resistencia vascular pulmonar normal).

• 3. ¿Cuáles son sus síntomas e historia natural?

  Una CIA no tratada puede conducir a arritmias auriculares, insuficiencia cardiaca derecha, hipertensión pulmonar y raramente embolia paradojal.

  Las características clínicas varían ampliamente. Generalmente los niños y adultos jóvenes son asintomáticos y el diagnóstico se debe a la auscultación de un soplo en un examen físico de rutina (soplo sistólico pulmonar por hiperflujo con R2 desdoblado y fijo).

  Los cortocircuitos importantes pueden manifestarse por disnea o fatiga. Raramente en los niños puede generar falla de crecimiento, infecciones respiratorias a repetición o insuficiencia cardiaca.

  En el adulto es más común el diagnóstico a partir de la aparición de una arritmia supraventricular (con una incidencia que aumenta con la edad), pudiendo provocar también síntomas de insuficiencia cardiaca (luego de los 40 años) o ACV. En un alto porcentaje de pacientes debido al aumento en la rigidez ventricular izquierda (edad/HTA/enfermedad coronaria) el cortocircuito se torna más significativo con inicio de los síntomas.

  En un 5-10% de los pacientes aproximadamente el hiperflujo pulmonar genera enfermedad vascular pulmonar, predominantemente en mujeres y luego de los 20 años, pudiéndose producir en los casos más graves reversión del cortocircuito de derecha a izquierda y cianosis (síndrome de Eisenmenger).

• 4. ¿Cómo se diagnostica?

  En la radiografía de tórax se puede ver aumento del índice cardio-torácico por dilatación de las cavidades derechas y aumento del flujo pulmonar. En el ECG se puede apreciar eje a la derecha, agrandamiento de la onda P y BIRD (rsR´), por la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho.

  El ecocardiograma Doppler cumple un rol fundamental, constituyendo el método de elección para el diagnóstico de esta patología. Permite apreciar el defecto (tipo anatómico, lesiones asociadas) y sus consecuencias (dilatación de cavidades, estimación de la presión pulmonar). En el niño generalmente basta con un eco transtorácico para tomar conducta. En el adulto, generalmente es necesario recurrir al eco transesofágico para establecer el tipo de defecto y en las CIA tipo ostium secundum, definir las características de sus bordes, si se planea una intervención. La valoración 3D del septum interauricular aporta mejor definición anatómica y aporta información para la toma de decisiones.

  No hay que olvidarse de que pueden existir lesiones asociadas como la anomalía parcial del retorno venoso, común de ver en las CIA tipo seno venoso superior). En este escenario, las guías recomiendan recurrir la tomografía o resonancia que son superiores al eco para la valoración anatómica de dichas estructuras.

• 5. ¿Cuándo se tratan y qué alternativas existen?

  En adultos con CIA tipo ostium secundum que generen deterioro de la capacidad funcional, agrandamiento de la aurícula derecha y / o ventrículo derecho, con un cortocircuito de izquierda a derecha suficientemente grande como para causar secuelas fisiológicas (p. ej. Qp: Qs ≥1.5: 1), sin cianosis en reposo o durante el ejercicio, se recomienda el cierre transcatéter o quirúrgico para reducir el volumen del VD y mejorar la tolerancia al ejercicio, siempre que la presión sistólica de la arteria pulmonar sea inferior al 50% de la presión sistólica sistémica y la resistencia vascular pulmonar sea inferior a un tercio de la sistémica (Clase I). Si el paciente está asintomático pero cumple con el resto de los requisitos la indicación es clase IIa. Si el paciente tiene cianosis en reposo o en esfuerzo, la presión sistólica de la arteria pulmonar es mayor a 2/3 de la sistémica, la RVP es mayor a 2/3 de la sistémica y/o el cortocircuito es de derecha a izquierda, está contraindicado el cierre (clase III). En los casos intermedios, podría cerrarse pero se debe discutir en conjunto con el equipo de manejo de hipertensión pulmonar (se podría dar tratamiento específico durante 6-12 meses y de responder intentar el cierre).

  El cierre con dispositivo puede llevarse a cabo únicamente en CIA tipo ostium secundum, hasta los 38 mm de diámetro máximo (técnicamente más complejo a partir de los 30 mm) y siempre que tenga bordes adecuados (• 5 mm). Es importante valorar la calidad de los bordes y contar con hemodinamistas experimentados en este tipo de procedimientos.

  En el resto de los tipos anatómicos o de coexistir lesiones asociadas, la indicación es el tratamiento quirúrgico.

• 6. ¿Cómo es el seguimiento?

  En el paciente asintomático, con buena tolerancia al ejercicio, sin secuelas y sin arritmias (por ejemplo un paciente intervenido en la infancia), las guías recomiendan seguimiento por un cardiólogo especialista en cardiopatías congénitas con ECG y ecocardiograma cada 3-5 años. Si el paciente está en CF II, tiene cortocircuito residual trivial, dilatación leve de cavidades, disfunción ventricular leve o arritmias que no requieran tratamiento, recomiendan realizar estas intervenciones cada 2 años. Con progresión del deterioro de la CF, arritmias que requieran tratamiento, mayor grado de disfunción ventricular o hipertensión pulmonar el seguimiento clínico tiene que individualizarse, realizando un ECG y eco anual.

  El riesgo durante el embarazo es bajo, excluyendo a aquellas pacientes que tengan hipertensión pulmonar severa en las que está contraindicado.

  La profilaxis antibiótica no está indicada en los pacientes con CIA (a excepción de los 6 meses posteriores a la colocación de un dispositivo).