Endocarditis infecciosa

Dr. Vicente L. Tomás para SAC Joven.

1) ¿Qué es la endocarditis infecciosa (EI)?

Es la infección del endocardio, predominantemente a nivel valvular, secundaria a la colonización por vía hematógena de microorganismos, siendo la causa bacteriana la más frecuente.

Es una enfermedad con alta mortalidad, en nuestro país, el estudio EIRA-3 mostró un 25,5% de mortalidad global. El germen más frecuentemente aislado fue Staphylococcus spp.

2) ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas?

• Fiebre  presente en 86% al 94%
• Soplo cardíaco  presente en el 85%
• Petequias manifestaciones cutáneas más frecuentes. Pueden generarse por microembolias o fragilidad vascular.
• Hemorragias en astillas son secundarios a microaneurismas o microembolias en los capilares subungueales.
• Nódulos de Osler dolorosos, eritematosos su localización es en los pulpejos de los dedos de manos y/o pies. Se deben a embolizaciones o a causa inmunológica. 
• Manchas de Janeway indoloros, eritematosas, localizada en palmas y plantas. Secundarias a embolias sépticas.
• Manchas de Roth, hemorragias retinianas, por fenómenos inmunológicos.

3) ¿A qué pacientes y cuando hacer profilaxis?

Actualmente la indicación de profilaxis antibiótica se encuentra acotada a pacientes que presenten:

• Remplazo valvular protésico o material protésico utilizado para reparación de válvula cardiaca.
• Pacientes con EI previa.
• Pacientes con patologías cardiacas congénitas cianóticas o reparadas con materiales protésicos hasta 6 meses luego del procedimiento o de por vida si queda shunt residual o insuficiencia valvular.

Y solo frente a procedimientos altamente bacteriemicos:

• Manipulación de la región gingival o periapical del diente
• Perforación de la mucosa oral
• Amigdalectomía
• Adenoidectomía

La profilaxis se realizará con Amoxicilina o Ampicilina 2 gr, VO o EV. Si existe alergia a penicilina se utilizará Clindamicina 600 mg EV. Siempre única dosis, 30 – 60 min antes del procedimiento. 

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4) ¿Cómo se diagnostica?

Se basa en los criterios de Duke:

Endocarditis infecciosa definitiva

A) Criterios patológicos:
– Microorganismos demostrados por cultivos o examen histológico de una
vegetación, una vegetación que embolizó, o un absceso intracardíaco; o
– Lesiones patológicas; vegetación o absceso intracardíaco confirmado por
examen histológico que muestre endocarditis activa.
B) Criterios clínicos
– 2 criterios mayores; o
– 1 criterio mayor y 3 criterios menores; o
– 5 criterios menores

Endocarditis infecciosa posible

– 1 criterio mayor y 1 criterio menor; o

– 3 criterios menores

Endocarditis infecciosa rechazada

– Firme alternativa diagnóstica que explique el cuadro; o

– Resolución del síndrome de EI con terapia antibiótica por 4 días; o

– Ausencia de evidencia patológica de EI en cirugía o autopsia, con antibióticos por 4 días; o

– No se encuentran criterios para considerar EI posible

Criterios clínicos mayores

1) Microbiológicos:

• 2 hemocultivos (HMC) positivos para microorganismos típicos.
• HMC persistentemente positivos.
• HMC positivo para Coxiella burnetii.

2)    Evidencia de compromiso endocárdico:

•  Nuevo soplo regurgitante
•  Ecocardiograma compatible con EI (Masa intracardiaca oscilante en válvula o aparato subvalvular, absceso, dehiscencia parcial de válvula protésica y/o nueva insuficiencia valvular).

Criterios clínicos menores

• Condición clínica predisponentes.
• Fiebre.
• Fenómenos vasculares, embolia sistémica o pulmonar, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, hemorragia conjuntival y lesiones de Janeway.
• Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth y factor reumatoide.

5) ¿Cuáles son las complicaciones?

Insuficiencia Cardiaca (más frecuente).

Infección Descontrolada: Fiebre y hemocultivos positivos por más de 10 días, a pesar del tratamiento antimicrobiano adecuado.

Extensión Perivalvular: abscesos, fístulas o pseudoaneurismas.

Embolias: los factores predisponentes son vegetaciones mayores a 10 mm, la movilidad, la afectación mitral o multivalvular, el tipo de microorganismo (Staphylococcus, Candida, Streptococcus bovis), presencia de embolia previa.

Insuficiencia renal aguda: Es multifactorial y puede deberse a toxicidad por antibiótico, infarto renal y/o vasculitis.

Aneurisma infeccioso: Se producen por embolias a los vasa vasorum, la localización más frecuente es la intracraneal.

6) ¿Cuál es el tratamiento?

El objetivo del tratamiento antimicrobiano es la esterilización de las vegetaciones, el mismo debe ser endovenoso y prolongado. Es muy importante iniciarlo posterior a la toma de HMC.

El tratamiento empírico se realizará con Ampicilina más Gentamicina. Vancomicina en pacientes con alergia a penicilina.

Las indicaciones de cirugía son:

1. Infección incontrolada: 

Seudoaneurisma, fístula, vegetación creciente y/o absceso perivalvular

     Endocarditis fúngica o por microorganismos multirresistentes.

B) Insuficiencia cardíaca.

C) Prevención de embolias: Vegetación mayor a 10 mm después de uno o más episodios embólicos. Vegetaciones muy grandes (> 30 mm) o grandes (> 15 mm).

D)Endocarditis en pacientes con marcapasos o cardiodesfibriladores.

Bibliografía

• Consenso de endocarditis infecciosa – Sociedad argentina de cardiología. Revista argentina de cardiología, vol 84, Octubre 2016.
• Guía ESC sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. 2015.
• Guideline AHA infective in endocarditis in adults: Diagnosis, Antimicrobial therapy, and management of complications. 2015.
• Endocarditis infecciosa en la República Argentina. Resultados del estudio EIRA 3. 2018.