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Nuevas guías de valvulopatías
Posted On 03 Nov 2017
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4 preguntas sobre las nuevas guías de valvulopatías
4 respuestas del Dr. Tomás Museli
Médico Staff del Servicio de Ecocardiografía y de Consultorios Externos, Hospital Universitario de la Fundación Favaloro
El Dr José Tomás Museli asistió al Congreso Europeo de Cardiología realizado en Barcelona con la beca SAC Joven y redactó un Paso a Paso sobre las nuevas guías de manejo de la enfermedad valvular, que actualizan la publicada previamente en el año 2012.
1. ¿Qué cambios significativos fueron publicados respecto del manejo de la estenosis aórtica severa de bajo flujo?
En las guías recientemente publicadas se incorporó dentro del algoritmo de manejo la evaluación del grado de calcificación valvular aórtica por tomografía computada multicorte. Esta herramienta es de utilidad, ya que permite evidenciar calcificación del tejido valvar y confirmar el grado de severidad en los casos de estenosis aórtica de bajo flujo (<35 ml/m2), ya sea con función sistólica conservada o deprimida.
Esta recomendación reconoce la utilidad que presenta la tomografía computada en determinar el score de calcio de la válvula aórtica, parámetro que se correlaciona con el área de la válvula y el grado de estenosis aórtica, y ha mostrado valor pronóstico en esta afección.
2. ¿Qué rol juega el reemplazo valvular aórtico percutáneo en la estenosis aórtica severa sintomática según las nuevas guías?
Un capítulo importante de las guías se lleva la decisión entre reemplazo quirúrgico (SAVR, por sus siglas en inglés) y percutáneo (TAVI) en los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática. Se remarca que en pacientes menores de 75 años, con riesgo bajo o válvula bicúspide, el SAVR sigue siendo la opción indicada. En los pacientes con riesgo quirúrgico prohibitivo el TAVI es preferible al tratamiento médico y es igual o superior en referencia a la cirugía en pacientes añosos de alto riesgo. Un capítulo nuevo lo constituyen los pacientes añosos y frágiles de riesgo quirúrgico intermedio en base a los resultados de los estudios recientemente publicados: PARTNER 2 y SURTAVI. En este escenario empieza a aparecer el TAVI como una opción a la cirugía. Sin embargo, en cualquier caso, se remarca el papel crucial del Heart Team (equipo multidisciplinario) en la toma de decisiones basada en la edad, puntajes de riesgo tradicional, fragilidad, antecedentes y aspectos anatómicos o técnicos referentes al procedimiento.
3. ¿Hubo algún cambio relevante respecto de la indicación quirúrgica en pacientes con insuficiencia mitral severa asintomática?
En el escenario de la insuficiencia mitral primaria severa asintomática se elevó el nivel de recomendación para cirugía de IIb C a IIaC en pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo > 60%, diámetro de fin de sístole de VI entre 40-44 mm, bajo riesgo quirúrgico y factibilidad de plástica. Este procedimiento debe ser llevado a cabo en centros con experiencia comprobada. Para asegurar que se trata de insuficiencia mitral de grado severo las que es sometida a intervención quirúrgica se exige que presenten dilatación de aurícula izquierda de 60 ml/m2 en ritmo sinusal. Este aspecto de la guía refleja la importancia de la especialización del equipo quirúrgico en la técnica de plástica mitral, requisito indispensable para lograr cifras de mortalidad que permitan indicar la cirugía a paciente asintomáticos.
4. ¿Cuál es el nuevo rol de los anticoagulantes directos (DOACS) en los pacientes con enfermedad valvular?
Los DOACs siguen contraindicados como opción terapéutica para pacientes con prótesis valvulares mecánicas, ya que aún no existe evidencia que demuestre su eficacia y seguridad en este escenario.
Sin embargo, en los pacientes con estenosis aórtica, insuficiencia aórtica o insuficiencia mitral y fibrilación auricular se incorporan los DOACs como alternativa a los antagonistas de la Vitamina K cuando se decida anticoagulación. Persisten contraindicados en pacientes con estenosis mitral moderada o severa y fibrilación auricular.
