Pericarditis

1. ¿QUE ES LA PERICARDITIS?

Es la Inflamación de la serosa que rodea al corazón y grandes vasos compuesta por dos capas, pericardio visceral y parietal; puede presentarse con o sin derrame pericardico, frecuentemente se observa compromiso de otros segmentos cardíacos u órganos adyacentes y en ocasiones se asocia a una enfermedad sistémica.

 2. ¿COMO LA CLASIFICO?

-PERICARDITIS AGUDA: Síndrome pericárdico inflamatorio de aparición aguda y de hasta 2 semanas de duración. Para su diagnóstico se requieren dos de los siguientes criterios: Dolor torácico /Alteraciones electrocardiográficas /Derrame pericárdico nuevo/Frote pericárdico. (La auscultación de un frote pericárdico, por sí solo, permite establecer diagnóstico).

-MIOPERICARDITIS AGUDA: Pericarditis aguda con elevación de marcadores de necrosis miocárdica SIN compromiso focal o global del ventrículo izquierdo.

-PERIMIOCARDITIS: Pericarditis aguda con elevación de marcadores de necrosis miocárdica CON compromiso focal o global del ventrículo izquierdo.

-PERICARDITIS RECURRENTE: Pericarditis aguda seguido de un periodo asintomático de 4-6 semanas y luego la ocurrencia de un nuevo episodio. Se debe a un fenómeno inmunomediado y esta relacionado con tratamiento previo incompleto, sexo femenino y uso previo de corticoides.

-PERICARDITIS INCESANTE O PERSISTENTE: Duración mayor de 4-6 semanas y menos de 3 meses.

-PERICARDITIS CRÓNICA: Duración mayor a 3 meses.

-PERICARDITIS CONSTRICTIVA: Perdida de la elasticidad del pericardio dificultando la expansión del miocardio y comprometiendo el llenado de sus cavidades. A su vez se pueden clasificar en efusoconstrictiva, localizada y eventualmente oculta.

 3. ¿EN QUE ETIOLOGIAS PENSAR?

La mayoría de los casos resultan ser idiopáticas, en países desarrollados la etiología viral es la más frecuente; secundaria a infecciones respiratorias o gastrointestinales, mientras que la tuberculosis resulta ser la etiología predominante en el mundo y en los países en desarrollo.

Otras causas: bacteriana, fúngica, parasitaria, neoplásica, inmunitaria, post infarto agudo de miocardio, pericardiectomía, posoperatorio de cirugía cardiovascular, metabólica, traumática, radiación y fármacos.

  4. ¿COMO LLEGO AL DIAGNOSTICO?

Clínica: Dolor torácico que aumenta con la inspiración, la tos, el decúbito supino y mejora con la posición de plegaria mahometana; frote pericárdico. En pericarditis constrictiva se observan signos de IC derecha, signo de Kussmaul e hipotensión arterial.

ECG: Elevación difusa del segmento ST con concavidad superior y/o depresión del segmento PR.

Laboratorio: Leucocitosis, elevación de CK, MB y TUS, TSH, PPD, serologías virales, colagenograma, eritrosedimentacion (VSG) aumentada, PCR aumentada (confirmatoria y para el seguimiento), los valores de PCR se elevan y disminuyen antes que la VSG y están menos influenciadas por otras situaciones como por ejemplo la anemia.

Radiografía: Silueta cardiaca normal o aumentada, calcificaciones del pericardio. Derrame pleural asociado.

Ecocardiograma transtorácico (ETT): Primer estudio diagnóstico, puede evaluar grosor pericárdico, derrame, anomalías en la motilidad. En pericarditis aguda el hallazgo más frecuente es que el ETT sea normal. En la pericarditis constrictiva podemos encontrar algunos signos específicos de interdependencia ventricular: balanceo septal, desplazamiento septal fásico; anillo paradójico y anillo reverso, vena cava inferior (VCI) dilatada, inversión del componente diastólico en las venas suprahepáticas.

Tomografía computada (TC): Modalidad más precisa para evaluar la medición del grosor pericárdico y la más sensible para detectar calcificaciones pericárdicas.

 Resonancia Magnética (RNM): Modalidad más completa, permite una evaluación morfológica del pericardio junto con una evaluación de los parámetros hemodinámicos. En secuencias T1 sangre negra (engrosamiento pericárdico), T2 STIR (edema) y realce tardío (lesión pericárdica).

5. ¿CUAL ES EL TRATAMEINTO?

Ácido acetilsalicílico (AAS) o anti-inflamatorios no esteroides (AINE): Ibuprofeno 600 mg c/8 hs o AAS 2 a 4 gr diarios. Se mantiene de 7 a 14 días para ir disminuyendo la dosis progresivamente. Algunos autores sostienen guiar la duración del tratamiento con el valor de PCR.

Colchicina:  la dosis recomendada es de 0.5 a 1 mg c/12 hs, debe reducirse en mayores de 70 años y < de 70 kg. Se observo que mejora el tratamiento médico y previene las recurrencias. El efecto adverso más frecuente es la intolerancia digestiva

Corticoides sistémicos: Deben considerarse una segunda opción de tratamiento para pacientes con contraindicaciones y falta de respuesta a AINE o AAS, debido al riesgo de favorecer la evolución crónica de la enfermedad. Se recomienda usar dosis bajas (prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día). La dosis inicial debe mantenerse hasta la resolución de los síntomas y normalización de PCR, a partir de ese momento se puede iniciar el descenso progresivo. 

Bloqueadores del receptor de IL-1: Anakinra 100 mg diarios, ha demostrado ser beneficioso en pericarditis recurrente. Rilonacept se encuentra en fase de investigación.

Terapia antimicrobiana: Dirigida al agente etiológico, usado en pericarditis purulenta.

Pericardiectomía

6. ¿A QUIEN INTERNO Y EN QUIEN INDICO REPOSO?

Se interna a aquellos pacientes en los cuales se sospeche una etiología especifica o si presentan al menos uno de los siguientes: fiebre, inicio subagudo, gran derrame pericárdico o evidencia de taponamiento cardíaco, fracaso en el tratamiento con AINES o AAS, miopericarditis, etiología traumática, inmunosupresión, tratamiento anticoagulante concomitante. Estos pacientes son considerados de alto riesgo y por lo tanto además del ingreso hospitalario debe buscarse la etiología de la pericarditis.

Se indica reposo relativo a todos los pacientes hasta la desaparición de los síntomas y se normalice la PCR; los atletas de deportes competitivos podrían reiniciar su actividad física luego de un mínimo de 3 meses de reposo relativo y tras la desaparición de los síntomas con normalización de las pruebas diagnósticas (PCR, ECG, ETT).

Por Dra. Natalia Medina para SAC joven.