Shock Cardiogenico

Por Dra. Andrea Tufo Pereyra para SAC Joven

Paso a Paso: Shock Cardiogenico

• 1. ¿Cómo definimos Shock Cardiogénico?

  El shock cardiogénico (SC) es un estado de hipoperfusión tisular severa resultante de una disfunción cardíaca primaria, la cual puede deberse a diferentes etiologías. Se llega a su diagnóstico teniendo en cuenta parámetros clínicos y hemodinámicos.

• 2. ¿Cuáles son los elementos clínicos que nos orientan al diagnóstico?

  En general encontramos al paciente taquicárdico, con hipotensión arterial persistente (con volemia adecuada), pulsos periféricos disminuidos, frialdad/livideces/cianosis periférica, trastornos del sensorio y/u oligo/anuria. Pero no siempre éstos aparecen todos juntos, sino que muchas veces los signos de hipoperfusión aparecen solapados e incluso con tensión arterial sistólica (TAS) normal (shock oculto).

• 3. ¿De qué otros parámetros nos podemos valer para el diagnóstico?

  Lo primero que hay que destacar es que el diagnóstico de SC es clínico. Los exámenes complementarios no son más que eso: complementarios al examen físico.

  Parámetros de laboratorio: Los gases en sangre arterial y el ácido láctico son un buen parámetro para complementar la información clínica. La saturación venosa mixta baja, o en su defecto la saturación venosa central, también es un parámetro que, puesto en contexto, puede ayudarnos en el diagnóstico. El péptido natriurético cerebral es un marcador con alta especificidad para el diagnóstico diferencial de disnea de causa cardiogénica.

  Criterios hemodinámicos: Se obtienen a través del catéter de Swan Ganz o de forma menos invasiva con el sistema Vigileo. Los criterios son: TAS menor a 90 mmHg o caída de la tensión arterial media más de 30 mmHg de la basal + Indice cardíaco menor a 1,8 ml/min/m2 + Presión capilar pulmonar mayor a 18 mmHg.

  Imágenes: En el contexto de un SC el único estudio que se puede realizar “bed-side” es el ecocardiograma. En cambio, para el diagnóstico etiológico podemos valernos de otro tipo de estudios como resonancia magnética, tomografía computada, cinecoronariografía, etc. Los parámetros ecocardiográficos que pueden ayudarnos al diagnóstico son: alteración en los patrones de lleno ventricular (Relación E/A, relación E/E’ mayor a 15), evaluación de la fracción de eyección por Simpson, strain-rate, etc. Y el diámetro de la vena cava inferior y su comportamiento según el ciclo inspiratorio.

• 4. ¿Cuáles son las posibles causas?

  El SC puede aparecer “de novo” o deberse a una descompensación de un cuadro de insuficiencia cardíaca crónica preexistente, esta última es la forma más frecuente de presentación.
  Las principales causas son los síndromes coronarios agudos (SCA), con o sin complicaciones mecánicas, las insuficiencias valvulares agudas, las bradi o taquiarritmias, las miocardiopatías como la miocarditis aguda, el síndrome de tako-tsubo o la miocardiopatía posparto y el postoperatorio de cirugía cardíaca.

• 5. ¿Qué tratamiento médico podemos hacer?

  Principalmente se implementarán medidas de soporte como la oxigenoterapia o en el caso de ser necesario la ventilación mecánica, la cual disminuye el trabajo respiratorio y la poscarga del ventrículo izquierdo. Se debe optimizar la precarga con diuréticos de asa endovenosos y cuando el cuadro sea refractario se puede considerar la ultrafiltración o hemodiálisis.
  El soporte hemodinámico incluye que se inicien, de ser necesario, inotrópicos (dobutamina, milrinona, levosimendán o dopamina), vasoconstrictores (noradrenalina, adrenalina, vasopresina) o vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato), según la tensión arterial.
  Otras medidas de sostén son el control de la glucemia, electrolitos y del ritmo cardíaco, alimentación enteral temprana, prevención del sangrado digestivo con inhibidores de la bomba de protones y tromboprofilaxis.

• 6. ¿Qué tratamientos quirúrgicos/invasivos pueden ser necesarios?

  Medidas de sostén mecánico: Balón de contrapulsación intraaórtico o dispositivos de asistencia ventricular como puente a la recuperación, puente al trasplante, puente a la decisión o puente al puente.

  Reperfusión de urgencia en infarto agudo de miocardio, ya sea a través de una angioplastia o con la infusión de trombolíticos.

  Cirugía cardíaca de urgencia: En SCA se indica frente a una angioplastia fallida o shock asociado a complicaciones mecánicas, como la ruptura de músculo papilar, comunicación interventricular o ruptura de pared libre. En insuficiencias valvulares agudas también se indica la cirugía de urgencia, por ejemplo en las causadas por endocarditis infecciosas.
  Trasplante Cardíaco: Se debe considerar en SC refractario.