Tromboembolismo Pulmonar Agudo

Existen múltiples algoritmos diagnósticos. En primer lugar hay que tener presente la probabilidad clínica de tener un TEP, dado que el cuadro es muy variable. Para ello existen diversos scores que pueden ser útiles. Ante una probabilidad clínica considerable, debe entrar en el espectro de entidades que se sospechan. Una vez establecida la probabilidad del mismo puede optarse por algún método de tamizaje serológico o realizar un estudio de visualización directa o indirecta. Hoy en día, en un centro asistencial con complejidad, el método más utilizado es la angiotomografía de tórax. No obstante, la ecografía constituye un instrumento de suma utilidad, por su rapidez y portabilidad tanto cardíaca como venosa para establecer el diagnóstico de un modo indirecto y sin demoras.

Los dos elementos que nos traducen una diferencia en cuanto a evolución son: la presencia clínica de hipotensión o shock, lo que indica un paciente de alto riesgo y la disfunción del ventrículo derecho (sea clínica, por ecocardiografía o por TAC), lo que indica un paciente al menos de moderado riesgo. Hoy en día, es raro no valorar con un estudio de imagen del VD a un paciente con TEP. Sin embargo, en los sitios que carecen de disponibilidad, o en aquellos que no cuentan con los métodos las 24 hs, puede realizarse un primer paso serológico con reactivos como BNP o troponina, que de ser negativos, excluyen virtualmente la presencia de disfunción ventricular derecha.

Desde hace años se plantea la controversia de si es beneficiosa la trombólisis en este estrato y los resultados de los pocos estudios desarrollados no observaron beneficios clínicos relevantes. No obstante lo que uno observa en la práctica clínica es que el riesgo de este estrato que uno maneja no coincide con el publicado en esos ensayos, sino que es más parecido a los registros. El problema radica en la diversidad del riesgo dentro del estrato moderado, lo cual indicaría que probablemente habría que encontrar la manera de reestratificar a este subgrupo.

Esta vía de infusión persigue lograr el mismo efecto trombolítico con menores dosis, y combinarlo con técnicas de ruptura o aspiración en los pacientes que estén en shock. Actualmente aun están en curso estudios clínicos para probar sus beneficios, sin embargo, en algunos centros ya se está utilizando en casos especiales en los que el riesgo hemorrágico es muy alto y su condición clínica por el TEP requiere solución de emergencia.

Es de crucial importancia sopesar y ponderar los factores predisponentes para enfermedad venosa tromboembólica (EVT). No existen normativas al respecto, ni abundan registros en cuanto a incidencia de diagnósticos a partir del hallazgo de EVT. Sin embargo, cuando estamos en presencia de un pacientes con EVT que no haya tenido un evento “gatillo” claro como una cirugía ortopedia o un politrauma, no debemos perder la oportunidad de un diagnostico de igual o mayor relevancia pasible de tratamiento. No es infrecuente que el médico se conforme con encontrar como causa suficiente que el paciente este medicado con anticonceptivos orales, haya tenido una ligera inmovilización con bota o haya realizado un viaje en avión. Sin embargo, estos son eventos gatillos menores y en aproximadamente 20% de estos pacientes si uno busca patologías oncológicas o protrombóticas prevalentes, las encuentra.