Angioplastia versus cirugía en enfermedad de tronco de coronaria izquierda (seguimiento extendido a diez años del estudio PRECOMBAT)

Ten-Year Outcomes After Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Disease. Extended Follow-Up of the PRECOMBAT Trial.
Circulation. 2020;141:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046039

La cirugía de revascularización miocárdica (CRM) ha sido tradicionalmente el tratamiento pilar en los pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda (TCI), sin embargo la angioplastia coronaria (ATC) ha mejorado tanto en la técnica de implantación de stents como en el desarrollo de stents liberadores de fármacos (DES). Se han realizado múltiples comparaciones entre las 2 estrategias de revascularización; aunque los datos sobre resultados a largo plazo son aún limitados. 

PRECOMBAT es un estudio prospectivo, abierto, aleatorizado que comparó ATC con stents liberadores de sirolimus vs CRM en pacientes con enfermedad de TCI. Se desarrolló en Korea entre 2004 y 2009. Inicialmente diseñado para un seguimiento a 5 años, pero se decidió realizar una extensión del análisis a 10 años. 

Incluyó pacientes que tenían estenosis nueva o mayor al 50% en TCI y diagnóstico reciente de angina estable, angina inestable, isquemia silente o infarto sin ST. Se randomizó en proporción 1:1 a ATC o CRM. 

Se aleatorizaron un total de 600 pacientes a ATC (300 pacientes) vs CRM (300 pacientes). La edad media fue de 62 años, 76.5% eran hombres, 32% tenían DBT. El 64,6% de los pacientes presentaban enfermedad de TCI distal comprometiendo la bifurcación. La revascularización completa se logró en el 68.3% en el grupo ATC y en el 70.3% en el grupo CRM. 

El punto final primario fue un combinado de muerte por todas las causas, IAM no fatal, ACV no fatal o necesidad de nueva revascularización por isquemia. 

Los puntos secundarios incluían los componentes individuales del punto primario; un combinado de Muerte, IAM o ACV; cualquier revascularización y trombosis intrastent u oclusión sintomática del by pass. 

A los 10 años, el punto final primario ocurrió en el 29.8% de los pacientes del grupo ATC vs 24.7% del grupo CRM (HR 1.25, IC 95%: 0.93–1.69). No hubo diferencias significativas respecto al resultado secundario combinado de muerte, IAM o ACV (18.2 vs 17.5%; HR 1.00 IC 95%: 0.70-1.44) sin embargo la tasa de revascularización fue significativamente mayor en los pacientes tratados con ATC (16.1% ATC vs  8 % CRM, HR 1,98; IC 95%: 1,21 a 3,21).

Al realizar análisis según el tratamiento recibido, la ATC se asoció con mayor incidencia del punto primario en comparación con CRM; debido principalmente a la necesidad de revascularización y esta se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. 

Los resultados del estudio PRECOMBAT  se mantienen a 10 años, sin diferencias significativas en el punto final primario entre pacientes de la rama ATC  vs CRM. Sin embargo su análisis presenta limitaciones como ser el número limitado de pacientes y las bajas tasas de eventos lo cual determina un insuficiente poder estadístico para detectar una diferencia clínicamente significativa en los puntos finales. 

Si bien este estudio no evidenció diferencias significativas entre las dos estrategias; son necesarios nuevos estudios, con mayor poder estadístico y utilizando stents de nueva generación para sacar conclusiones firmes respecto a los resultados a largo plazo.

Por Flavia Mansur