¿Es ticagrelor más seguro como monoterapia más allá del tercer mes en síndromes coronarios agudos?

Ticagrelor with or without aspirin in acute coronary syndrome after PCI: randomized evaluation of ticagrelor monotherapy after 3-month dual antiplatelet therapy in acute coronary syndrome.  TICO trial.

La monoterapia con ticagrelor luego de 3 meses de doble antigregación puede optimizar el riesgo isquémico y de sangrado, específicamente en los pacientes con síndromes coronarios agudos, considerando que la estrategia es menos potente que la doble antigreación con ticagrelor pero mejor que la monoterapia con aspirina o clopidogrel. 

Es un estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto. Se enrolaron 3.056 pacientes, con un seguimiento a 12 meses. Los criterios de inclusión abarcaban a los tratados con stent con polímero bioabsorbible de sirolimus y a los mayores de 19 años. Se excluyó a aquellos pacientes mayores de 80 años, riesgo de sangrado aumentado, requerimientos de anticoagulación oral, embarazo, bradicardia o disfunción hepática. 

Los pacientes sometidos a angioplastia fueron aleatorizados a monoterapia con ticagrelor luego de tres meses de doble antiagregación (n = 1.527) versus continuación de terapia standard (n = 1.529).

La presentación clínica incluyó angina inestable 29%, infarto no ST 35% e infarto con elevación del ST 36%

El punto final primario (muerte, infarto, trombosis de stent, accidente cerebro vascular, revascularización de vaso culpable, o sangrado mayor TIMI) a 12 meses, ocurrió en el 3.9% de la rama monoterapia con ticagrelor en comparación con el 5.9% de terapia standard (p = 0.01).  La asociación de monoterapia con ticagrelor luego de los 3 meses de doble antiagregación versus terapia standard, obtuvo un hazard ratio (HR) = 0.66, enfermedad de un solo vaso HR = 0.41, enfermedad multivaso HR = 0.86 

Puntos finales secundarios:

Sangrado mayor a 12 meses: 1.7% del grupo monoterapia con ticagrelor luego de 3 meses comparado con terapia standard de 3.0% (HR 0.56; 95% CI 0.34-0.91).  

Trombosis de stent a 12 meses: 0.4% del grupo monoterapia con ticagrelor luego de 3 meses comparado con terapia standard de  0.3% (p = 0.53)

Entre los pacientes con síndrome coronario agudo que se sometieron a angioplastia con stent con polímero bioabsorbible de sirolimus, la monoterapia con ticagrelor luego de 3 meses de doble antiagregación fue superior en términos de combinación de eventos isquémicos y de sangrado. 

Los autores creen que los hallazgos de monoterapia con ticagrelor puede ser una estrategia óptima, balanceando tanto el riesgo isquémico como de sangrado en los pacientes tratados con el tipo de stent mencionado con anterioridad.  

Este estudio posee una similitud con TWILIGHT trial (controlado por placebo). Debe mencionarse que ninguno de los dos consideró la efectividad de la aspirina como monoterapia, en lugar de ticagrelor, en el período de 3 a 12 meses. 

Se puede concluir que la monoterapia con ticagrelor puede constituirse en una estrategia emergente, especialmente para aquellos pacientes con aumento del riesgo de sangrado, luego de una corta duración de doble antiagregación.

Por Carlos Luis Gonzalez