Estudio VOYAGER PAD – Rivaroxabán en arteriopatía periférica luego de una revascularización

La incidencia global de enfermedad arterial periférica es muy alta, y en ascenso. Tanto en estudios angiográficos como clínicos, la prevalencia de enfermedad severa o sintomática es de alrededor del 30% del espectro de pacientes portadores de esta enfermedad. Pacientes sometidos a procedimientos de revascularización periférica presentan un riesgo mayor de padecer complicaciones vasculares posteriores. 

El VOYAGER PAD es un ensayo clínico randomizado doble ciego, de pacientes con enfermedad arterial de miembros inferiores sometidos en los últimos 10 días a un procedimiento de revascularización exitoso, a recibir rivaroxabán 2,5 mg o placebo, junto con AAS 100 mg en todos los casos. Los pacientes inestables clínicamente, con alto riesgo de sangrado y/o los que vinieran tomando previamente determinadas medicaciones prohibidas por el estudio en forma concomitante (incluyendo clopidogrel) eran excluídos. Luego de la revascularización, los pacientes podían recibir hasta 6 meses de clopidogrel, según lo considerara el investigador.

De un total de 6564 pacientes, 3286 fueron randomizados a recibir rivaroxabán y 3278 a placebo. La mediana de edad de los pacientes fue de 67 años, y un cuarto de ellos eran mujeres; 40% tenían Diabetes Mellitus, 20% insuficiencia renal, 35% eran fumadores activos y menos de un tercio tenían enfermedad coronaria conocida (sólo un tercio de éstos con IAM), 2/3 de los pacientes se sometieron a un procedimiento endovascular y 35% a cirugía. Con respecto a la medicación, 80% tomaban estatinas y 51% recibían clopidogrel.

El punto final primario compuesto de isquemia arterial aguda, amputación de causa vascular, IAM, ACV isquémico y muerte de causa cardiovascular ocurrió en 508 paciente en la rama rivaroxabán (17,3%) y en 584 del grupo placebo (19,9%) (HR, 0.85; 95% CI, 0.76 a 0.96; P=0.009), a expensas de una disminución en la isquemia arterial aguda. No hubo diferencias en la mortalidad de causa cardiovascular. No hubo heterogeneidad para los distintos subgrupos. 

El punto final primario de seguridad fue sangrado mayor TIMI, y ocurrió en 2,65% de los pacientes del grupo rivaroxaban y 1,87% de los que recibieron placebo (HR, 1.43; 95% CI, 0.97 a 2.1; P=0.07). Tampoco hubo diferencias en la hemorragia intracraneal, sangrado fatal ni el compuesto de ambos. Sin embargo, el sangrado mayor ISTH, uno de los puntos secundarios de seguridad, sí fue mayor en el grupo tratamiento (140 pacientes, 5.94%) que en la rama pacebo (100 pacientes, 4.06%) (HR, 1.42; 95% CI, 1.1 a 1.84; P=0.007). No hubo diferencias en cuanto a los efectos adversos a la medicación.

La utilización de rivaroxabán junto a la AAS redujo en forma significativa el riesgo de eventos vasculares, en un 15%, con respecto al placebo. Si bien no hubo diferencias en la incidencia del sangrado mayor TIMI, cuando se utilizó la definición del ISTH el sangrado fue significativamente mayor en el grupo que recibió el anticoagulante. Si bien el análisis fue por intención de tratar, la limitación del trabajo fue que la discontinuación del tratamiento en ambos grupos fue mayor a la esperada (1/3 aproximadamente).

Por Martin Ruano