Fibrilación auricular en el postoperatorio de cirugía cardíaca: ¿control de ritmo o de frecuencia?

Cardiothoracic Surgical Trials Network (CTSN)
Gillinov AM, Bagiella E, Moskowitz AJ, Raiten JM et al.
N Engl J Med. 2016 Apr 4

La misma pregunta de siempre en otro escenario…

La fibrilación auricular (FA) de novo constituye la complicación más frecuente del postoperatorio de cirugía cardíaca. Su incidencia se asocia a una prolongación de la estadía hospitalaria, aumento de complicaciones postoperatorias y de la mortalidad. Sin embargo, hasta el momento se desconoce la mejor forma de tratarla: ¿revertir a ritmo sinusal o controlar la frecuencia cardíaca?

En busca de responder a dicho interrogante, se diseñó este estudio, prospectivo y multicéntrico, cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y seguridad de una estrategia de control de ritmo vs control de frecuencia cardíaca en pacientes con FA de novo en el postoperatorio de cirugía cardíaca (revascularización miocárdica y cirugía valvular).

Se incluyeron pacientes sin antecedentes de arritmia, que cursaran el postoperatorio de cirugía cardíaca programada en 23 centros de Estados Unidos y Canadá. Se realizó screening en 2.109 pacientes, de los cuales el 33% presentó FA o aleteo auricular de novo en el postoperatorio (definidos como un evento ≥ 1 hora, o más de un evento de menor duración). Se incluyeron en el estudio 523 pacientes a quienes se asignó de manera aleatoria a: control de ritmo (con amiodarona y eventual cardioversión eléctrica cuando la arritmia se extendiera por más de 24-48 h) o control de frecuencia cardíaca (con un objetivo de frecuencia en reposo

El punto final primario analizado fue la duración total de la hospitalización. También se analizaron puntos secundarios, como la mortalidad total y los efectos adversos asociados a ambas estrategias.

Las características basales de los pacientes fueron similares entre ambos grupos, con una edad media de 68.8±9.1 años, 24% mujeres. Al 40% se le realizó cirugía de revascularización miocárdica, al 40% cirugía valvular y al 20% restante, cirugía combinada. La fibrilación auricular ocurrió a los 2,4 días de la cirugía (0-7 días).

No se observaron diferencias significativas en el punto final primario entre las 2 estrategias (5.1 días vs. 5.0 días; P=0.76). Tampoco hubo diferencias en la mortalidad, ni en los eventos adversos serios entre ambas ramas. Debe resaltarse que hubo entrecruzamiento entre ramas del 25%, debido a falta de efectividad en la rama control de frecuencia o por efectos adversos en la rama control de ritmo. Esto podría afectar el análisis de los resultados.

A los 60 días se observó mayor cantidad de pacientes en ritmo cardíaco estable, sin FA en el mes previo en la rama control de ritmo (97,9% vs. 93,8%, p=0,02). Pero si bien a los 7 días la estrategia de control de ritmo presentó mayor tasa de pacientes en ritmo sinusal, a los 60 días no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos (84,2% vs. 86,9%, p=NS).

La importancia de este estudio radica en que si bien buscó obtener evidencia para decidir sobre una u otra estrategia de tratamiento en pacientes con FA postoperatoria, no encontró ventajas significativas de una opción sobre la otra. Por lo tanto, la decisión sobre la estrategia a adoptar aún sigue siendo del grupo tratante.

Por María Celeste Carrero, SAC Joven