Pobre efecto de la amiodarona o la lidocaína en el paro cardíaco fuera del hospital

Amiodarone, Lidocaine, or Placebo in Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Kudenchuk P, Brown S, Daya M et al.
N Engl J Med. 2016 Apr 4.

Los antiarrítmicos son las drogas comúnmente utilizadas en un paro cardíaco extrahospitalario, en caso de fibrilación ventricular refractaria a cardioversión eléctrica o taquicardia ventricular sin pulso, aunque sin beneficio de supervivencia demostrado.

En este ensayo aleatorizado, doble ciego, se comparó la amiodarona parenteral vs. lidocaína o placebo, junto con el cuidado estándar, en adultos que presentaron paro cardíaco no traumático fuera de un medio hospitalario, fibrilación ventricular refractaria a la cardioversión eléctrica o taquicardia ventricular sin pulso después de por lo menos un choque, y con acceso vascular. Los paramédicos incluyeron pacientes en 10 centros estadounidenses.

El punto final primario fue la sobrevida al alta hospitalaria; el secundario, la función neurológica favorable al alta. La población en el análisis primario incluyó a todos los participantes asignados al azar que hubieran tenido ritmo de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso refractarias a cardioversión eléctrica, y que cumplieron con los criterios de elegibilidad y recibieron alguno de los fármacos del ensayo.

En la población por protocolo, 3.026 pacientes fueron asignados al azar al grupo amiodarona (n=974), lidocaína (n=993) o placebo (n=1059); de esos, 24,4%, 23,7% y 21,0%, respectivamente, sobrevivieron al alta hospitalaria. La diferencia en la sobrevida del grupo amiodarona versus placebo fue de 3,2% (IC95% -0,4% a 7%, p = 0,08); de lidocaína versus placebo, 2,6% (IC95%, -1.0% a 6,3%, p = 0,16); y para la amiodarona versus lidocaína, 0,7% (IC95%, -3,2% a 4,7%, p= 0,70). El resultado neurológico al alta fue similar en los tres grupos. Hubo heterogeneidad del efecto del tratamiento con respecto a si el paro fue presenciado (P = 0,05); el uso de fármacos activos se asocio con una tasa de sobrevida que fue significativamente mayor que la tasa con placebo, en pacientes con testigos durante el paro, pero no entre aquellos con paro no presenciado. Los pacientes que recibieron amiodarona requirieron más colocación de marcapasos transitorios que aquellos que recibieron lidocaína o placebo.

En general, ni el uso amiodarona ni el de lidocaína resultó en una tasa significativamente mayor de supervivencia o mejor resultado neurológico que la tasa de placebo en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital debido a la fibrilación ventricular con cardioversión eléctrica refractaria o taquicardia ventricular sin pulso.

Podemos preguntarnos si el número de pacientes fue el adecuado para encontrar una diferencia significativa. Notemos que con amiodarona hubo tendencia a mejor evolución; de cualquier manera, la evidencia disponible no parece justificar el uso rutinario de estas drogas en las condiciones descriptas. Que la evolución haya sido algo mejor con drogas en los paros presenciados puede haberse debido a otras medidas llevadas a cabo en ese contexto, y a una asistencia más precoz y efectiva.

Por Roxana Ratto, SAC Joven