Ticagrelor con o sin aspirina en pacientes de alto riesgo con Diabetes Mellitus luego de una Angioplastia Coronaria. Subanálisis de TWILIGHT.

J Am Coll Cardiol. 2020 Mar 19. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.008.

Introducción: El estudio TWILIGHT demostró que en pacientes de alto riesgo sometidos a una Intervención Coronaria Percutánea (ICP) tratados con ticagrelor y aspirina durante 3 meses, la monoterapia con ticagrelor luego del tercer mes, redujo el sangrado comparado con la terapia antiaplaquetaria dual (DAPT), sin aumento de la mortalidad por cualquier causa, Infarto Agudo de Miocardio (IAM) o Accidente Cerebro Vascular (ACV) durante el seguimiento anual. Los pacientes con Diabetes Mellitus (DM) presentan un mayor riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos. Por lo tanto, el impacto de los beneficios es desconocido en estos pacientes.  

Objetivos: Examinar el efecto de la monoterapia con ticagrelor versus ticagrelor más aspirina en pacientes con DM sometidos a ICP de alto riesgo isquémico o hemorrágico.

Materiales y Métodos: Se realizó un subanálisis en forma retrospectiva de los pacientes incluidos en el estudio TWILIGHT que presentaban DM. El mismo se realizó en 11 países, de forma aleatorizada, doble ciego que luego de 3 meses de recibir DAPT, se dividían en dos grupos, siguiendo el tratamiento con ticagrelor mas placebo vs ticagrelor mas aspirina hasta completar 12 meses. Se incluyeron ICP exitosa con ≥1 stent liberador de drogas con  1 o más características clínicas adicionales y una característica angiográfica asociada de alto riesgo de eventos isquémicos o hemorrágicos. El punto final primario fue sangrado a los 12 meses según la definición por BARC tipo 2, 3 o 5 (Consorcio de Investigación Académica de Sangrado) y el punto secundario combinado de muerte de cualquier causa, infarto agudo de miocardio, (IAM) accidente cerebrovascular (ACV) y trombosis del stent, utilizando una hipótesis de no inferioridad con un margen absoluto de 1.6 puntos porcentuales. 

Resultados: Del total de la población, el 36,8% (n=2620) presentó DM. De estos, 1319 fueron asignados al azar a ticagrelor más placebo y 1301 a ticagrelor más aspirina. Los pacientes con DM tenían una media de 65 años, 76% eran hombres, el 81% tenía hipertensión arterial y la mediana de índice de masa corporal fue de 29,8 ±6.0 kg/m2. La enfermedad de dos o más vasos se encontró en el 68.6%. En cuanto al punto final primario de sangrado por BARC fue menor en el grupo ticagrelor mas placebo, 4.5% comparado con la DAPT de 6.7%. (HR: 0.65: IC95% 0.47–0.91; p=0.012) El combinado de muerte de cualquier causa, IAM y ACV no encontró diferencias entre los grupos, monoterapia con ticagrelor 4,6% vs 5,9% en DAPT. (HR: 0.77; IC95% 0.55–1.09; p=0.14) Tampoco se observó diferencias significativas en los puntos por separado de muerte, IAM, ACV y trombosis del stent. 

Conclusiones: Se observó que comparando ticagrelor más aspirina, la monoterapia con ticagrelor en pacientes con DM luego de una ICP reduce las hemorragias en forma significativa, sin aumento de eventos isquémicos ni mortalidad. 

Por Dr. Esteban Frontera. Clínica Pasteur, Neuquén.