Estudio SYMPLICITY HTN-3: Denervación simpática renal en hipetensión resistente

Highlights ACC Scientific Sessions 2014

Introducción

A pesar de la existencia de fármacos antihipertensivos cada vez más seguros y efectivos, el mal control de la tensión arterial (TA) en la población hipertensa, es aún un problema muy frecuente que pone a los pacientes en alto riesgo de padecer infarto de miocardio, ictus o muerte. Por otra parte, la mala adherencia o la intolerancia de los pacientes a las pautas higiénico-dietéticas y farmacológicas, por cierto a veces muy complejas, está llevando a buscar otras alternativas terapéuticas más definitivas para pacientes con hipertensión refractaria.

Estudios previos habían mostrado que la denervación renal reducía en forma sostenida y significativa a tres años la TA en pacientes hipertensos resistentes. Los resultados iniciales del estudio SYMPLICITY (estudio clínico no aleatorizado) demostraron una reducción significativa de la TA después de la denervación renal. Estos resultados positivos fueron confirmados luego con el estudio SYMPLICITY 2 (sin rama control), con el catéter de MEDTRONIC y con otros estudios llevados a cabo por otras casas comerciales. Recientemente fueron publicados en NEJM, los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-3.

Material y Métodos

Se trató de un estudio prospectivo en fase 3, multicéntrico (88 centros) realizado en Estados Unidos. El diseño fue simple ciego, con aleatorización 2:1, donde el grupo de tratamiento (364 pacientes) recibió denervación renal y al grupo control (171 pacientes) se les realizó un procedimiento simulado (arteriografía renal), de forma tal que los pacientes no sabían qué procedimiento se les realizaba. Asimismo, el equipo responsable de realizar las mediciones de la TA y de recabar los datos clínicos, permaneció ciego en relación al grupo de tratamiento por los seis meses del estudio. El diseño fue más riguroso que en los estudios SIMPLICITY previos, con el fin de evaluar la eficacia del procedimiento. El punto final primario del estudio fue el cambio en la TA sistólica ambulatoria a los seis meses. El objetivo secundario fue la disminución de la TA sistólica medida por un monitoreo ambulatorio de 24 hs. a los seis meses.

El objetivo primario de seguridad incluyó muerte, insuficiencia renal, eventos embólicos, complicaciones renovasculares, crisis hipertensivas y/o estenosis de la arteria renal >70% a los seis meses.

Resultados

Se incluyeron 535 pacientes, con características basales similares. Un hecho destacable era que el índice de masa corporal era cercano a 35 (obesidad mórbida) en ambos grupos. Los pacientes estaban recibiendo una media de cinco fármacos antihipertensivos.

Se observó una variación de la TA a los seis meses de -14,13 +/- 23,93 mmHg en el grupo sometido a denervación renal y de -11,74 +/- 25,94 mmHg en el grupo control, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.26). El monitoreo ambulatorio de la TA de 24 hs., tampoco mostró diferencias significativas. Asimismo, no hubo diferencias en los puntos finales de seguridad.

Conclusión

Si bien la denervación renal fue un procedimiento seguro, no fue capaz de demostrar una reducción significativa de la TA a los seis meses en pacientes con hipertensión arterial resistente.

La falta de confirmación biológica de la efectividad del procedimiento es problemática, ya que no se puede determinar si la cantidad y la calidad de las aplicaciones realizadas fue suficiente.

Es importante resaltar otros aspectos de este estudio: por una parte, en el grupo control se observó una reducción significativa de la TA que podría explicarse por un mejor manejo de la medicación, como por el efecto placebo del procedimiento enmascarado. Por otra parte, la reducción de la TA en el grupo intervenido fue inferior de las reportadas en los estudios anteriores, donde se habían observado reducciones de más de 30 mmHg. Asimismo, el seguimiento a seis meses puede ser una limitación del estudio, que podría requerir un tiempo más prolongado para observar un impacto en los puntos finales evaluados.

Título original: A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension.